Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Имплантация антиглаукоматозных заднекамерных дренажных клапанов Ahmed при вторичной глаукоме у детей с ретинопатией недоношенных после витреоретинальных операций


1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева
2Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии»

Врожденная патология органа зрения (ретинопатия недоношенных, врожденная глаукома и т.д.) занимает одно из лидирующих мест среди причин детской слепоты.

Ретинопатия недоношенных (РН) – это тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоношенных детей, ведущее к грубому нарушению формирования зрительных функций.

Глаукома – группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) вследствие нарушения оттока водянистой влаги из глаза или гиперсекреции внутриглазной жидкости. Последствием повышения давления является развитие дистрофических процессов практически всех структур глазного яблока с последующей потерей зрительных функций.

Сочетание этих двух взаимно потенцирующих заболеваний приводит к существенным структурным изменениям глаза и сводит на нет все усилия офтальмологов, достигших успеха в лечении РН на ранних сроках отслойки сетчатки [2–5].

В настоящее время, в результате использования высокотехнологичных микрохирургических методик [1] лечения РН (на 4-х и ранней 5-ой стадиях активного процесса) появилось достаточно много детей с развитием вторичной или провоцированием декомпенсации первичной глаукомы в послеоперационном периоде [13].

Несмотря на существование широкого спектра современных гипотензивных препаратов и разнообразие хирургических методов лечения глаукомы, пока не существует универсального способа компенсации ВГД у детей данной группы, хотя в литературе имеются единичные сообщения об эффективности циклофотокоагуляции у детей с врожденной глаукомой и РН [6]. Проблема заключается в наличии авитрии (часто в сочетании с афакией), остаточной сосудистой активности РН (которая сопровождается избыточной транссудацией в полость стекловидного тела), длительного использования кортикостероидных препаратов при лечении РН, малой толщины склеры вследствие ее незрелости. В подобных условиях фистулизирующие методы компенсации ВГД не могут быть использованы из-за опасности развития резко выраженной гипотонии (ведущей к вторичной отслойке сетчатки), а непроникающие методы стабилизации глаукомы и транссклеральные циклофото- и криокоагуляции зачастую не дают необходимого эффекта даже при их повторном использовании. Методом выбора, по нашему мнению, является имплантация дренажного клапана Ahmed как высокоэффективного средства контролируемой компенсации ВГД. Имплантация дренажа Ahmed с успехом применяется в мире офтальмохирургами как во взрослой, так и детской практике для лечения рефрактерных глауком. Обычно применяются модели для установки в переднюю камеру и через pars plana (после проведения витрэктомии). Есть данные о двукратной имплантации дренажного клапана на одном глазу [14].

В отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти данных об использовании клапанов Ahmed для лечения глаукомы у детей с авитрией при ретинопатии недоношенных, однако имеются сведения из педиатрической практики об успешных результатах применения дренажных клапанов Ahmed при лечении врожденных глауком [8, 10–12, 15, 16], а также рефрактерных глауком у взрослых (в том числе после витрэктомии) [7, 9].



Цель

Изучить клинические результаты имплантации дренажного антиглаукоматозного заднекамерного клапана Ahmed при врожденной и вторичной глаукоме у детей с ретинопатией недоношенных, оперированных по поводу отслойки сетчатки.



Материал и методы

Имплантация дренажного клапана Ahmed была проведена 12 детям (на 16 глазах). В нашей практике мы использовали заднекамерную модель для педиатрии из медицинского силикона – PC8. Особенностью ее является: малый размер, клапан с уже установленным переходником для заднекамерной имплантации. В данной модели устранена необходимость надевать переходник на трубку клапана во время операции, клип для заднекамерной имплантации свободно перемещается по всей длине дренажной трубки и легко подшивается к склере, клип не пережимает трубку и хорошо ее фиксирует.

Масса тела оперированных детей при рождении колебалась от 950 до 1450 г, а срок гестации – от 28 до 32 недель. Возраст детей на момент операции составлял от 6 месяцев до 2 лет. Все дети получали инстилляции кортикостероидных препаратов во время течения активного периода РН и около 2-3 месяцев после проведенного витрэктомического вмешательства. Перед имплантацией все дети обследованы в условиях наркоза – проводилась тонометрия грузами 5,0 г и 10,0 г, определялся переднезадний размер оси глаза (ПЗО), осуществлялись биомикроскопия, осмотр угла передней камеры и непрямая офтальмоскопия.

У всех детей была диагностирована 3 (12 глаз) или 4 (4 глаза) степень рубцовой РН и некомпенсированная глаукома, расцененная нами по клиническим признакам как врожденная (6 глаз) и вторичная (10 глаз). Обычно глаукома развивалась в послеоперационном периоде через 1-6 месяцев после проведения витр- и ленсвитрэктомии (на 4а, 4в и 5 степени РН).

У 4 детей (4 глаза) выявлен буфтальм с резким растяжением оболочек и начальным помутнением роговицы, а у 1 ребенка (1 глаз) – стафиломы в месте операционного доступа после ленсвитрэктомии.

У всех детей проводилась медикаментозная терапия глаукомы без признаков компенсации и циклофотокоагуляция (на 10 глазах – двукратная с промежутком 3-6 месяцев) без длительного эффекта (декомпенсация менее чем через 6 месяцев).

Имплантация клапана Ahmed была проведена в связи с резистентностью глаукомы к стандартным методам лечения. После проведения имплантации оценивались клинические результаты по уровню и длительности компенсации ВГД, состоянию роговицы, величине ПЗО на УЗИ. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде – от 8 месяцев до 2,5 лет.



Результаты

У прооперированных детей имплантация дренажного клапана прошла без интра- и послеоперационных осложнений. У всех детей в раннем послеоперационном периоде (первые сутки после вмешательства) произошла стабилизация ВГД и была отменена медикаментозная терапия глаукомы (среднее давление колебалось в пределах 14-17 мм рт.ст. при измерении грузом 5,0 г и в пределах 19-23 мм рт.ст. – грузом 10,0 г). Контроль ВГД проводился в условиях наркоза 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения и в дальнейшем 2 раза в год. На 13 глазах ВГД не превышало нормальных значений за весь период наблюдения. Также не было выявлено других клинических признаков декомпенсации глаукоматозного процесса.

У 4 детей (4 глаза) с буфтальмом в первую неделю после имплантации произошло уменьшение объективного размера глаза, уменьшился ПЗО, практически полностью просветлела роговица.

У 2 детей (2 глаза) через 5 и 7 дней соответственно после имплантации клапана Ahmed выявлялся период гипотонии (до 10-13 мм рт.ст. ) при измерении грузом 5,0 г. Полагаем, что развившееся состояние ВГД возможно связано с остаточным действием гипотензивной медикаментозной терапии. Гипотония купировалась в течение 2 недель назначением функциональной стимулирующей терапии (лазерной плеоптикой, светоимпульсной терапией и чрескожной электростимуляцией, а также инстилляциями мидриатика – мидриацила). В дальнейшем, в течение года наблюдения, ВГД оставалось в пределах нормы.

У одного ребенка (с имплантацией дренажных клапанов на обоих глазах) через 6 месяцев после имплантации на одном глазу, вследствие выраженной витреоретинальной неоваскуляризации, произошла вторичная отслойка сетчатки. Особенностью этого глаза в отличие от парного являлось более позднее витреальное вмешательство с исходом в виде образования высоких складок сетчатки.

В дальнейшем ребенку была проведена перевязка трубки дренажа рассасывающимся швом и витршвартэктомия с целью создания условий для прилегания сетчатки. В течение 1,5 лет наблюдения ВГД на втором глазу оставалось в пределах нормальных значений.



Заключение

Наш опыт имплантации дренажных клапанов Ahmed показал их высокую эффективность при лечении глаукомы на глазах с авитрией после витреохирургических вмешательств у детей с РН, устойчивой к стандартным методам компенсации ВГД.

Основными затруднениями при имплантации дренажного клапана (особенно при буфтальме с резким истончением оболочек) были: сложность стабильного поддержания ВГД при введении трубки клапана в заднюю камеру, в связи с чем мы использовали инфузионную канюлю, установленную в переднюю камеру через порт 23G; недостаточность герметизации клипа клапана при фиксации его к склере, в связи с чем использовали склеральный лоскут, подшиваемый поверх клипа; избыточное рубцевание конъюнктивы в зоне клапана с механическим блоком работы клапана, в связи с чем нами проводилась отсепаровка конъюнктивы от склеры для расширения зоны фильтрации. Нельзя также забывать, что после имплантации дренажного клапана размер глаза уменьшается, поэтому необходимо учитывать этот фактор в расчете длины трубки клапана.

Возможности применения клапана при рефрактерных врожденных и вторичных глаукомах требуют дальнейших исследований.


Страница источника: 14

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru