Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинико-социальные аспекты лечения катаракты


1Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Катаракта широко распространена как в развивающихся странах, так и в развитых. 18 млн. человек в мире ослепли из-за катаракты, 53 800 000 человек потеряли трудоспособность из-за этой болезни, причем 52 200 000 из них проживают в развивающихся странах. Распространенность катаракты среди жителей развитых стран так же достаточно высока. Например, население США составляет 312 млн. человек, катаракту имеют20 500 000 (17,2%) жителей старше 40 лет, в т.ч. 42% -в возрасте от 52 до 64 лет, 60% - в возрасте от65-74 лет, 91%- в возрасте 75-85 лет, т.е. чем больше продолжительность жизни, тем выше вероятность развития катаракты. Ежегодно в Штатах делается 3 млн. операций катаракты (рис.1). (Слайд 3) В 1967 году в США изобрели методфакоэмульсификации,к 1995 годуколичество вмешательств, проведенных с помощью этой технологии, достигло практически 100%, и сейчас это золотой стандарт хирургии катаракты.

Что мы имеем сейчас в Российской Федерации? Население России составляет 143 млн. человек, по последним данным, ежегодно делается порядка 400 000 операций по удалению катаракты, из них 240 000 – это операции факоэмульсификации (64%) и 135 000 экстра- и интракапсулярно (36%), т.е. эти технологии используются параллельно. Микроинвазивная хирургия через разрез 2,8 мм и стандартная экстракапсулярная экстракция с большим разрезом до сих пор используется даже в больших городах. Мы начали делать факоэмульсификацию в 1974 г., вначале был слабый рост доли, но сейчас тенденции положительные (рис.2) (Слайд 4) По моим подсчетам, через 3-4 года мы достигнем такого же 100% уровня факоэмульсификации, как в США.

На рис. 3 (Слайд 5) представлена современная классификация катаракты. Начальнаякатаракта характеризуется зрением 0,8 и выше. При незрелой катарактезрение от 0,2 до 0,8, зрелая катаракта – это 1 строчка. Острота зрения при перезрелой катаракте находится науровне светоощущения. С моей точки зрения, эта классификация уже устарела, она вводит в заблуждение врачей, поэтому они поздно присылают больных на операцию. Если пациенту поставлен диагноз «незрелая катаракта», он ассоциируется с тем, что надо ждать созревания. Сейчас классификация меняется (рис.4). (Слайд 12)При остроте зрения 1,0 и больше человек имеет возможность заниматься любой деятельностью, в том числе активными видами спорта. Я обращаю ваше внимание на то, что в поликлиниках часто заклеиваютпоследние две строки, чтобы пациент не отвлекался. Но в Америке, в Европе регистрируют до 1,5-2,0 единиц, причем считается, что если пациент видит только десятую строчку, то нужно поставить астигматические стекла и докоррегировать. У большинства молодых пациентов острота зрения выше единицы.

Посмотрим дальше. При остроте зрения 0,7 и выше также можно заниматься всеми видами деятельности, в т.ч. вождением автомобиля. Острота зрения 0,5 и выше позволяет работать с текстами, с компьютером, доступны почти любые виды профессиональной деятельности. При остроте зрения ниже 0,5 люди часто бросают работу, уходят на пенсию, занимаются только домашними делами. Когда с коррекцией зрения пациент видит не больше 1-2 строчек, то возникают затруднения в чтении, и существенные ограничения в выполнении домашней работы. Если острота зрения ниже, сотые, значит пациент требует уже социальной защиты, это уже инвалидность.

Что такое слепота? Слепота бывает абсолютная, когда зрение равно нулю и относительная, когда зрение порядка 0,01-0,02. Слабовидение, по нашей классификации, - это острота зрения ниже 0,3. Что интересно, в Европе и США к слабовидящим относятся пациенты, которые видят ниже 0,5, т.е. у них другие критерии по отношению к остроте зрения и к социальной защите населения. Таким образом, граница в 0,5 является тем критерием, когда нужно совершенно точно принимать решение о хирургии катаракты (рис.5).(Слайд 14)Кроме того, несмотря на сопутствующую патологию: глаукому, макулодистрофию - в 95% случаях, оперируя пациентов с катарактой, удается получить остроту зрения выше 0,5.

Приведу как пример 2 клинических случая.

Клинический случай 1. Пациентка – женщина 55 лет, юрист, ведет активный образ жизни, увлекается теннисом, горными лыжами, водит автомобиль. К нам обратилась с остротой зрения Vis OD: 0,4 sph + 1,0 = 0,6 , Vis OS: 0,6 sph + 1,0 = 0,8 , TOD: 16 mm Hg. Казалось бы, неплохое зрение 6-8 строчек с небольшой гиперметропической коррекцией, но ей уже в профессиональном плане было сложно работать и вести активный образ жизни. Мы ее взяли на операцию.Операция проводилась наприборе Infinitiкомпании Alcon.

Время операции 5,58 мин.

C.D.E. = 1,89 Vis OD: 1,0

Срок реабилитации 1 нед. Это пример неосложненной операции.

Клинический случай 2. Пациентка – женщина 60 лет, в прошлом экономист, ушла на пенсию в связи с ухудшением зрения. Vis OD: 0,2 н/к,Vis OS: 0,04 н/к, TOS: 24 mm Hg.На левом глазу начались проблемы с давлением (ПОУГ). Мы также взяли ее на операцию.

Операция проводилась на приборе Infiniti компании Alcon .

Время операции 12,43 мин.

C.D.E. = 26,23 Vis OS: 0,8

TOS: 20 mm Hg (ПОУГ)

Второй клинический случай показывает, что операция занимает в 2 раза больше времени, а кумулятивная энергия в 13 раз больше, т.е механическое воздействие и вероятность травмы существенно выше. Острота зрения, как и в первом случае, восстановилась быстро до 0,8, но в первые дни имел место отек роговицы, и требовалась дополнительная медикаментозная терапия. В целом реабилитация заняла 1 месяц, давление снизилось, пациентка смогла вернуться к своей профессиональной деятельности.

Факоэмульсификация оказывает гипотензивное действие. По мнению многих специалистов, снижение ВГД наблюдается даже в отсутствии глаукомы (Merkur A., 2001, Yaivac I., 2001, Mizoguchi T., 2001, Friedman D.S. 2002, Luke C., 2002, Lai J.S.,2006, Casson R.J., 2008, Hirooka K. 2009). Просто углубление передней камеры глаза снижает давление на 2-4 mm Hg. При наличии открытоугольной глаукомы давление снижается и того больше – на2-8 mm Hg, а при з/у глаукоме - на 4-13 mm.Таким образом, ранняя хирургия катаракты может являться в какой-то степени гипотензивным лечением для пациентов, страдающих глаукомой.

Сложности при хирургиизрелой и перезрелой катаракт:

• Довольно часто мы имеем дело со слабым связочным аппаратом. На фоне ПЭС, созревания и перезревания катаракты связки слабеют.

• Истончение капсулы как передней, так и задней, что наиболее опасно, и нам сложнее сохранить ее целостность.

• Фиброзные изменения передней капсулы затрудняют проведение переднего рексиса, задней капсулы – приводят к тому, что нам приходится формировать, иногда делать задний рексис. В любом случае с такой капсулой зрение будет хуже.

• Отсутствие рефлекса также затрудняет проведение капсулорексиса,фрагментацию ядра и всех этапов операции.

• Высокая вероятность узкого зрачка.

• Большой хрусталик – это мелкая камера, поэтому имеется большая вероятность травмы на роговице.

• Часто сопровождается высоким ВГД,ПЭС.

• Твердое ядро требует большего времени ультразвука, что увеличивает механическую травму.

• Повреждение эндотелия связано с большим временем работы ультразвука, со временем и методикой механического удаления: небольшое повреждение эндотелия может закончиться небольшим отеком, если значительное повреждение – может перейти в эндотелиальную эпителиальную дистрофию (ЭЭД).

• Большая продолжительность операции – это не только время, это еще большая вероятность инфицирования и другие проблемы.

Мы сейчас разрабатываем операцию, которую уже применяем активно, когда после этапа удаления масс или после имплантации линзы с помощью канюлиделается ретракция корня радужки, чтоприводит к механическому расширению угла передней камеры (рис.6), (Слайд 20). Кроме того, одновременно мы вымываем и пигмент псевдоэксфолиаций, который закупориваеттрабекулярный аппарат. Эти манипуляции занимают мало времени, не требуют специального инструментария, безболезненны, несмотря натакое, казалось бы, травматическое воздействие на радужку. Кроме местной анестезии мы ничего дополнительно не используем, никаких геморрагических осложнений, как правило, не бывает, в редких случаях есть минимальные геморрагии в углу передней камеры. Никаких отрывовв корне радужки нет, а эффект довольно значимый. Вы видите на рисунке 6, какая была мелкая камера и как она углубилась, и соответственно давление стало ниже.

Следующая проблема, которую имеют наши пациенты, - это аномалии рефракции. На рис.7 (Слайд 21) можно видеть кривую, которая показывает, какую рефракцию в целом имеет наша популяция. Больше всего не миопии, а слабой гиперметропии, т.е. острота зрения +1 дптр встречается у наибольшего количества людей. По молодости этовсе компенсируется за счет аккомодации, а с возрастом это проявляется, поэтому гиперметропов довольно много. Это приводит к использованию очков для дали, для среднего расстояния и для близи.

Сейчас имеется колоссальное количество вариантов интраокулярных линз. На рис.8 (Слайд 22) представленымодели линз компании Алкон. На рис.9 (Слайд 23) приведено два примера линз, которые мы используем. Это стандартная трехчастная линза AcrySof®, которую мы все очень любим, поскольку жесткий опорный элемент позволяет ее фиксировать в случае каких-либо осложнений: слабого капсульного мешка, псевдоэксфолиации и т.д. Диапазон рефракции +6,0 - + 30,0 т.е. оперируя пациентов с катарактой, мы можем не только восстановить прозрачность сред, но и справиться с теми проблемами рефракции, которые у больного существовали. Довольно часто пациент после операции видит гораздо лучше, чем он видел в лучшие свои годы, когда у него была миопия высокой степени или гиперметропия.

Также существует серия линз EXPAND от -5,0 до +5,0, и довольно часто мы имплантируем линзы с нулевой рефракцией, например, при миопии -20, такая линза ставится как барьер для стекловидного тела, чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки или других проблем. В результате мы получаем действительно хорошее зрение, и миопы счастливы, когда мы возвращаем им слабую миопию порядка-2,0 -3,0 дптр.

Следующая проблема, с которой мы сталкиваемся – изменение аккомодации. По данным разных авторов, (рис.10) (Слайд 24) кривые почти похожи. В возрасте 10 лет аккомодация достигает порядка 15 дптр, с возрастом она снижается и к 70 годам приближается к нулю. Конечно, проблема пресбиопии сильно беспокоит, потому что она касается работоспособного населения старше 40 лет, и здесь тоже можно справиться благодаря своевременной хирургии катаракты, а в некоторых случаях даже удаления прозрачных хрусталиков, чтобы избавить пациента от очков. Линейка мультифокальных интраокулярных линз, к примеру, Restor +2, +3 позволяет с этим справиться.

Астигматизм – это еще одна существующая проблема. На рис.11 (Слайд 26)показано распределение степени астигматизма. Астигматизм меньше 0,75D имеется только у 40% Если округлить, астигматизм до 1,0 имеет половина населения (50%). Наши пациенты не избалованы астигматической коррекцией, т.е. и в очках они не имеют полноценного зрения. И когда пациент с астигматизмом приходит на хирургию катаракты, мы имеем возможность благодаря линзамAkrySof®Toric исправить астигматизм и аномалии рефракции.

На рис.12 (Слайд 27) показаны модели торических интраокулярных линз. Если смотреть на плоскости роговицы, то мы можем исправить астигматизм до 4 дптр, но и при больших значениях получаем хороший результат. И последняя модель линзы, которая решает все наши проблемы: аномалии рефракции, пресбиопии, астигматизм – это мультифокальная торическая интраокулярная линза, с помощью которой очень большое количество пациентов может получить хорошее зрение (рис.13). (Слайд 28).

Рассмотрим один клинический пример. Это наша первая имплантация, мы ее делали пациенткес серьезными аномалиями рефракции.Возраст 52 г. Острота зрения: OD = 0,1 sph +2,5 cyl +2,0 ax 85 = 0,4, OS = 0,08 sph +3,0 cyl +2,0 ax 86 =0,6. ВГД: OD = 13 ммOS = 14 мм

Диагноз: OU Гиперметропия, астигматизм, амблиопия, пресбиопия. Мы долго ждали, когда появится такая линза, не оперировали ее другими методами. Наконец, 2 года назад такая линза появилась. Расчет производили по ИОЛ-мастер, определили наиболее подходящую линзу в 28 дптр. Чтобы не ошибиться в оси астигматизма, мы использовали Pentacam. Он показывает кривизну передней и задней поверхности роговицы и центральной зоны, поэтому мы очень четко рассчитали ту линзу, которую нам надо имплантировать и ось, по которой должна стоять линза. На рис.14 (Слайд 30) показана распечатка, которую мы берем с собой в операционную. На ней представлена и зона разреза, и величина разреза, и индуцированный астигматизм, с которым каждый хирург сталкивается в определенной степени. То же самое было проделано и с другим глазом, линза получилась немного другой диоптрийности.

На видео представлен момент имплантации. Операция OD- факоэмульсификация катаракты. Мы используем торическую асферическую линзуAcrysof Restor Toric IQ 28.5 D 3.0 D cyl +3.0 add. Операция OS – факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof Restor Toric IQ 27.5 D 2.25 D cyl +3.0 add. Линза имплантируется через разрез 2,2 мм

Результаты операции

Острота зрения после операции: OD = 0,7 sph +0,5 cyl - 0,5 ax 140 = 0,8, OS = 0,6 sph +0,25 cyl - 0,75 ax 70 =0,8.

Как видно, после операции острота зрения без коррекции - 0,6 и 0,7- выше, чем была с максимальной коррекцией, а с небольшой декоррекцией, все-таки в ось мы идеально не попали, – 0,8. Линзы центрированы и проблем никаких нет.

Заключение

• Отсутствие эффективных методов медикаментозной профилактики и лечения катаракты делает хирургическую операцию единственно возможным способом восстановления зрения.

• Своевременная консультация офтальмохирурга позволяет вовремя определить сроки хирургического лечения и выбрать оптимальные варианты интраокулярной коррекции с учетом сопутствующих рефракционных проблем.

• С социальной и клинической точек зрения острота зрения 0,5 служит границей, когда необходимо принимать решение о хирургии катаракты.

• Своевременно выполненная факоэмульсификация позволяет избежать большинства осложнений и обеспечить максимально высокий оптический результат.


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru