Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Асептические реакции при хирургии катаракты


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Мой доклад обобщает результаты профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных осложнений в хирургии катаракты.

Виды неинфекционных воспалительных реакций:

• токсические;

• инфекционно-токсические: активация латентной инфекции, которая уже есть у пациента;

• собственно аллергические:

- немедленного типа;

- замедленного типа (появляется через 1-2 мес. после операции);

• трофические (в случае соматически тяжелых пациентов).

Механизмы воспалительных реакций:

• нарушение гематоофтальмического барьера;

• иммунологические нарушения с аутоиммунным компонентом.

На рис.1 (Слайд 4) представлены виды осложнений по времени возникновения после операции.

– первые 12 часов – это токсическая, или TASS-реакция (toxic anterior segment syndrome).

– 1-2 сутки – острая аллергия и активация герпетической инфекции.

– Бактериальный эндофтальмит начинает развиваться уже на 2-е сутки, ярче всего проявляется к 4-м суткам.

– 5-7 сутки – трофические проявления, когда мы уже хотим отпустить пациента, но не можем, потому что еще не наступила эпителизация.

– 2 недели спокойствия после выписки пациента.

– Через 4-6 недель после операции развиваются аллергия, хламидиоз, ССГ.

Если говорить о TASS - синдроме, или токсическом синдроме переднего сегмента (ТСПО) [Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты.- М.: Изд-во "Офтальмология".-2011.- 27с.],то эта патология встречается нечасто, и ее необходимо дифференцировать с эндофтальмитом. Какое основное отличие? При эндофтальмите не будет такого массивного выпота, который буквально прилипает к роговице, и ядро белого цвета, а не желтого, как при TASS - синдроме (рис. 2).(Слайд 5)

Развивается этот синдром в течение 12-24 часов после операции и сопровождается гипопионом, тотальным отеком роговицы либо умеренной гиперемией. Мы не наблюдаем вовлеченности склеры в этот процесс. Причины TASS: эндотоксиныфизраствора, антибиотики в мазях, недостаточная очистка хирургических инструментов, неполная элиминация антисептиков, компоненты вискоэластиков передней камеры [Park, Y.H. Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract surgery// Eur. J. Ophthalmol.- 2010.- Nov-Dec.- 20(6).-Р.1089; author reply 1089-90]. Частота развития реакции: от 0.2 до 1.8%% [Cutler Peck, C.M., Brubaker, J., Clouser, S. Toxic anterior segment syndrome: Common causes// Journal of Cataract and Refractive Surgery.- 2010- Vol. 36.- Issue 7.- P. 1073-1080].Мое мнение, что эти цифры сильно завышены. Основная терапия: кортикостероиды как местно, так и системно. Осложнениями TASS являются гипертензия и, к сожалению, бактериальный эндофтальмит, который начнется через 3-4 дня при отсутствии антибактериальной профилактики.

Острая аллергическая реакция, или реакция немедленного типа, возникает на закапывание препарата во время операции или сразу в послеоперационном периоде. Наиболее часто развивается на анестетики.

Симптомы:

• Резкая гиперемия.

• Рыхлая конъюнктива.

• Практически интактная передняя камера без активации какого-либо процесса.

• Характерные узелки Трантаса - это узелки по лимбу, слизистое отделяемое и красные кровяные тельца, которые часто принимают за бактериальные инфильтраты.

• Изменение кожи вокруг глаз, почти «очковый синдром». Кожа становится сухая, присутствует зуд и такое состояние может продолжаться у пациента месяцами после однократного применения какого-либо препарата.

Терапия при остройаллергическойреакции:

• увеличение количества инстилляцийкортикостероидов до 6 раз;

• отмена НПВС, тем самым мы идем на риск, но нам нужно снизить опасность для глазной поверхности;

• переход на современные антибиотики (Вигамокс, Зимар, Офтаквикс). Необходимо отказаться от лишнего аллергического фактора. Если Тобрамицин, Гентамицин, Левофлоксацин или Ципрофлоксацин нам нужно капать в течение 7-10 дней по 5 раз в день, то современные антибиотики достаточно применять 5 дней по 3 раза в день, соответственно токсико-аллергическая реакция будет намного меньше.

• Антигистаминные + сосудосуживающие препараты (Полинадим, Окуметил) 2 раза в день;

• Антигистаминный препарат внутрь.

Герпетический кератит активируется на 3-4 день, хотя может быть в спокойном периоде 2-3 недели после хирургии катаракты. Причиной возникновения являются кортикостероидная терапия и стрессорный фактор. Сама хирургия, подготовка к ней приводит к развитию герпеса, если у пациента он был в анамнезе. В ранние сроки характерно развитие более легких форм — древовидного или дисковидного кератита, образование картообразного кератита чаще проявляется на 8-10 сутки после операции. Мы рассматриваем картообразный герпес (рис. 3). (Слайд 13)как трофическое нарушение илитрофическую эрозию после герпеса.

Терапия герпетических поражений:

1) Зирган гель5 раз в день – 14 дней,3 раза в день – 7 дней;

2) нестероидные противовоспалительные препараты (Неванак, Акьюлар);

3) антибиотики (Вигамокс, Зимар, Офтаквикс);

4) репаративные(Корнерегель, Солкосерил);

5) Ацикловир (Валтрекс, Зовиракс) в таблетках 5 табл. в день – 5 дней(суточная доза – 1000 мг).

6) Необходима временная отмена кортикостероидов. Или можно пойти не на подконъюнктивальное введение, а ретробульбарноеили парабульбарное, но Дексаметазона, потому что от пролонгированных препаратов быстрого эффекта не получится.

Большое значение в терапии имеет нестероидныйпротивовоспалительный препарат НЕВАНАК® - совершенно новое средство, появившееся в России. Немного остановимся на его свойствах:

• Это офтальмологическая суспензиянепафенака 0.1%.

• Консервант: 0.005% Бензалкония хлорид - самая маленькая концентрация, которая есть сейчас на рынке.

• pH: 7.4 (физиологическое значение), легко переносится пациентами.

• Первое и единственное нестероидное пролекарство для применения в офтальмологии.

Показания к применению: лечение боли и воспаления после хирургии катаракты. Режим дозирования: одна капля 3 раза в сутки за день до операции, в день хирургического вмешательства и в течение первых двух недель после него. Это схема, которая описана в инструкции к препарату.

Проблема всех НПВС в том, что они очень плохо проникают через поверхность глаза. Это связано, прежде всего, со структурой молекулы НПВС. Разработчики Неванака пошли по очень необычному пути. Сам непафенак не является НПВС, но его активная формула преобразуется в мощный ингибитор фермента циклооксигеназы амфенак гидролазами глазной ткани, который практически является частью нашего организма. Миграция амфенака внутри глазаво много раз быстрее, чем любого другого НПВС.



Исследование степени проникновения в роговицу различных НПВС (Lindstrom R, Kim T. Nepafenac: ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and opinion of clinical utility// Curr. Med. Res. & Opin.- 2006.-22.- Р.397-404) показано на рис. 4. (Слайд 17) Как мы видим, скорость проникновения непафенака в 4-6 раз выше, чем привычных НПВС, которые не изменяют свою структуру, и таким образом мы добиваемся эффекта, чтобы препарат дошел до макулы как можно быстрее.

Также было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого являлась оценка безопасности/ эффективности офтальмологической суспензии непафенака 0.1% против диклофенака 0.1%. Исследование проходило в параллельных группах двойным слепым методом с участием 60 пациентов. Режим дозирования: 2 капли до операции и 4 раза в день в течение 2-х дней после операции.

Данные представлены на рис. 5. (Слайд 19)

Как мы видим, сравнение способности препаратов уменьшать болевой синдром выявило, что непафенак по своим аналгезирующим свойствам соответствует диклофенаку (рис. 5).

Любое НПВС замедляет эпителизацию. Естественно, когда хирург блестяще сделал операцию, не хочется потом препаратами все испортить. Нам нужно, чтобы глаз как можно скорее заэпителизировался и пациент получил хорошее зрение. На рис. 6 (Слайд 20) представлено сравнение непафенакаи диклофенака по поводузаживления эпителия после ФРК. В группе с диклофенаком на 3-й день эпителизация произошла на 60%, в группе с непафенаком – на 85%.

Следующее исследование было сделано с целью оценить противовоспалительную эффективность непафенака 0.1% в сравнении с диклофенаком 0.1%. [Gamache D.A., et al. Nepafenac, a unique nonsteroidal prodrug with potential utility in the treatment of trauma-induced ocular inflammation: I. assessment of anti-inflammatory efficacy// Inflammation.- 2000.- Issue 24.- Р.357-370]. Устанавливалось подавление синтеза простагландинов ex vivo в радужке и цилиарном теле новозеландских кроликов-альбиносов после разовой местной дозы препарата. Также оценивалась противовоспалительная эффективность in vivo при парацентезе. У кроликов уровень простогландинов, т.е. противовоспалительный эффект непафенака был ниже, чем диклофенака (рис. 7). (Слайд 22)

Побочные действия препарата:

• С осторожностью при сухом глазе и дефектах роговицы.

• Противопоказание – кератиты.

• Не совместим с простагландинами.

Нужно предупреждать пациента, что каждаякомпания должна описывать все осложнения на фоне применения препаратов, даже не связанные с глазами, которые когда-либо были зафиксированы в мире. Сейчас выходит закон, согласно которому все НПВС будут иметь одинаковую инструкцию.



Еще одно осложнение – это хламидийный кератоконъюнктивит, который разовьется на 3-5 неделе после ФРК (рис. 8).(Слайд 24)

Основным провоцирующим фактором для данного осложнения является применение кортикостероидов, которые длительно назначаютсяпациентам с латентным хламидиозом. При диф.диагностике мы думаем о токсикоаллергии и хламидиозе.При токсикоаллергии бульбарная конъюнктива спокойна, имеются крупные ряды фолликулов. Диагноз хламидийный конъюнктивит подтверждается исследованием крови на IgG. Как только мы доказали латентную инфекцию или какое-либо изменение иммуноглобулинового состава крови в сторону хламидиоза, мы назначаем пациенту лечение.

Лечение хламидийного конъюнктивита:

• Смена антибиотика на современные фторхинолоны (Вигамокс, Офтаквикс) +Витабакт — 5 раз в день – 4 недели.

• Системная антибиотикотерапия (Суммамед по 1 табл. в сутки – 3 дня), затем –Офлоксацин в течение 3 нед.

Еще одно осложнение – трофический кератоконъюнктивит, который включает в себя нитчатый кератит, – возникает на 5-14 сутки (рис. 9). (Слайд 26)

Нитчатому кератиту, как правило, предшествуют какие-либо системные эндокринные нарушения у пациента, и если они подтверждаются, лечение начнется с возобновления приема кортикостероидов (2 раза в день, либо при разбавлении 1:10 можно капать 3-4 раза в день). При использовании любой контактной линзы, если есть эпителиопатия, необходимо перестраховаться от попадания вторичной инфекции и назначить антисептик (Витабакт, Окомистин) 4 раза в день плюс препараты Визмед-гель, ВитА-Пос.

Трофическая эрозия роговицы. Это тот случай, когда пациента не могут выписать из стационара, и вынуждены с ним заниматься в течение нескольких недель. Диф. диагноз с герпесом. Как мы видим, (рис. 10а)(Слайд 28) особых воспалений нет, просто эрозия не зарастает.

На рис. 10б (Слайд 29) другой вариант трофической эрозии роговицы. Эпителизация вроде бы наступила, но все равно имеется экскавация.

Терапия:

• бандажные контактные линзы;

• репаративные препараты;

• антисептики – Витабакт;

• редкие инстилляции Дексаметазона в разведении (1-2 раза в день).

И последнее осложнение – это аллергия замедленного типа. Это банальный красный глаз, с которым приходят через 6 недель после операции. Пациент испытывает чувство дискомфорта, усталость глаз, гиперемию. Все, что мы делаем – отменяем всю терапию,и только потом, через 5-7 дней, начинаем постепенно вводить какие-либо препараты, которые должны быть противоаллергические типа Опатанол или Лекролин без консерванта. Затем подбираем слезозаместители.


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru