Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заболевания глазной поверхности, индуцированные контактными линзами


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Д.Ю. Майчук, д.м.н., зав. научно-педагогическим отделом ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ Москва

Результаты обследования 600 пациентов, носящих контактные линзы и обратившихся с жалобами к офтальмологу, выявили, что больше половины из них страдают синдромом «сухого глаза» (332 пациента). Аллергия возникла у 114 пациентов. Мне кажется, что линза, находящаяся на глазу всю ночь, особенно прижатая сверху веками, когда не происходит движения, должна вызывать аллергическую реакцию. С другой стороны, я не знаю, из какого материала изготовлены эти линзы, поэтому трудно говорить о том, насколько он аллергенен. Бактериальное поражение было определено у 78 пациентов. Если мы говорим об кератологии, я бы не боялся особого бактериального поражения. Потому что, как правило, это люди, которые за собой следят, обрабатывают свою линзу, знают, что такое антибиотики, поэтому шанс, что они занесут себе инфекцию с линзы, значительно меньше, чем шанс у пациентов, использующих линзы в обыденной жизни.

Хламидиоз определили у 39 пациентов, герпес – у 12, акантамебу – у 2, разрыв линзы – у 1, аденовирусный кератоконъюнктивит – у 23, то есть практически весь тот спектр заболеваний, который есть у обычных пациентов. Вопрос только в том, насколько чаще и какие особенности заболеваний наблюдаются именно при контактных линзах.

На рис.1 показана картина синдрома «сухого глаза». Жалоб у пациентов практически нет; все, что мы видим при осмотре, ? это легкий фолликулез и практическое отсутствие слезы. Глаз совершенно спокойный. Казалось бы, линза является инородным телом, и при отказе от нее пациенту должно стать легче. Однако получается наоборот, отказ от линзы способствует ухудшению состояния пациента. Это связано с тем, что линза выполняет роль искусственной слезы, она покрывает, защищая от внешней среды, наш глаз, роговицу. Поэтому пациент говорит: «Зачем отменили контактные линзы, у меня все совершенно нормально?» В этом случае, наверное, нет смысла лечить пациента против его желания. Единственный вопрос, почему пользуются линзами многие и при этом у кого-то есть синдром «сухого глаза», у кого-то нет. В Интернете со ссылкой на американское исследование приведены следующие цифры:

18 % населения уже имеют доклинический асимптомный сухой глаз, то есть из нас с вами 5 человек точно имеют синдром «сухого глаза» и себя при этом прекрасно чувствуют.

5 % – стадия гиперсекреции, что чаще относится к пожилым людям, то есть первая стадия синдрома «сухого глаза», когда пациент приходит к нам и говорит: «Доктор, на улице, при ярком солнце и ветре у меня текут слезы». Раньше мы всегда отвечали: « У вас синдром «сухого глаза». В ответ слышали: «Какой сухой глаз. Я же объясняю – у меня слезы текут». С тех пор мы научились объяснять пациентам, что у них нарушение слезной пленки. И эти 5 % в стадии гиперсекреции мы прибавляем к 18 % и получаем, что у каждого четвертого человека в мире может развиться синдром «сухого глаза».

Не повторяясь по диагностике синдрома «сухого глаза», скажу только на счет терапии. Я задал вопрос профессору Тачинди о том, использует ли он антибиотики или нет. И он, как любой офтальмолог европейской школы, ответил: зачем же их использовать, когда все выглядит спокойно. К сожалению, нашим пациентам доказать, что «все спокойно» всегда очень трудно. Во-первых, мы действительно не можем определить при осмотре, есть ли у пациента микрофлора и является ли она патогенной, а во-вторых, нам в спину всегда дышат наши же коллеги, которые при синдроме «сухого глаза» привыкли назначать антибиотики. При любом «красном глазе» мы привыкли начинать лечение с антибиотиков. И поэтому, несмотря на то что исследователи «сухого глаза» знают об отсутствии необходимости в антибактериальных препаратах, мы не застрахованы от того, что пациент придет к нашему коллеге, а тот дискредитирует всю нашу терапию, назначив левомицетин. Следовательно, для того чтобы «перестраховаться» от присутствия вторичной микрофлоры, которая имеет тенденцию часто развиваться в данных условиях, мы все-таки начинаем терапию с антибиотиков. И, естественно, используем что-либо из современных препаратов – либо фторхинолоновые антибиотики параллельно с Дексаметазоном, либо комбинированный препарат, Дексаметазон и антибиотик в одном флаконе. Вместе с этим назначают слезозаместители.

Аллергия. С какими видами аллергии встречаются контактологи? Это сезонная аллергия, хроническая и острая.

Сезонная. Ее активное проявление объясняется тем, что при наличии у пациента синдрома «сухого глаза» при наложении контактной линзы аллергены остаются фиксированными на роговице. Однако заставлять пациентов не пользоваться линзами в это время достаточно проблематично. Соответственно все, что мы можем сделать, ограничивается назначением терапии за две недели до того момента, когда ему обычно становится хуже. Назначения включают Опатанол 2 раза в день на 1-2 месяца в течение сезона либо Лекролин без консерванта. Действие Опатанола более быстрое и эффективное, но Лекролин более гипоаллергенен.

Аллергия хроническая. Характеризуется проявлением дискомфорта практически на все, что пациента окружает в жизни. Клинически определяется наличием фолликулов, особенно в проекции края линзы. Это обусловлено механическим раздражением и травматизацией тканей конъюнктивы с последующим попаданием вещества линзы в микроток вокруг травмированной зоны. Этот механизм сродни патогенетическому механизму образования крупнопапиллярного конъюнктивита. Для терапии используется Лекролин без консервантов в одноразовых тюбик-капельницах, который разрешен для инстилляций непосредственно на линзу.

Аллергический кератит, инфильтрат роговицы (рис. 2). Это аллергическая реакция на контактную линзу, чаще возникает при сне с линзами. Визуально выглядит как инфильтрат с четкими краями, отдаленно напоминающий дисковидный герпетический кератит. Также возможна картина инфильтрата роговицы в виде бесформенного уплотнения по типу того, какое остается после удаления «окалины». Характеризуется спокойной конъюнктивой и отсутствием жалоб у пациента. Подходы к терапии подобных состояний следующие. Главное ? обеспечить санацию роговицы, отсутствие проявлений воспаления со стороны конъюнктивы. Еще одним характерным проявлением аллергической реакции являются так называемые узелки Трантаса. При наблюдении этих образований часто возникает подозрение на бактериальную или герпетическую инфекцию. Узелки Трантаса представляют собой сосочки в области лимба с белесым студенистым утолщением наверху, содержащие скопления эозинофилов, фибробластов и поврежденных эпителиальных клеток.

Одним из осложнений контактной коррекции часто выступает бактериальное поражение, причем чаще всего бактериальное поражение именно краевое. Краевое поражение связано с тем, что по краю роговицы пациенты наносят микротравму при снятии контактной линзы. Особенность терапии заключается в необходимости снятия отека конъюнктивы и сужении сосудов, подходящих к зоне изъязвления. Лечение в таких случаях следующее: при наличии поражения конъюнктивы и затронутости лимба ? комбинированные препараты (Тобрадекс, Комбинил-Дуо), при наличии краевой язвы или инфильтрата? фторхинолоновые антибиотики (Флоксал, Вигамокс или Офтаквикс), Корнерегель и нестероидные противовоспалительные (Индоколлир, Диклофенаклонг).

Для эффективного снятия отека возможно 1 раз в день использовать инстилляции Дексаметазона. При условии положительной реакции возможно увеличение количества инстилляций до 2-х раз в день.

Наиболее страшным осложнением контактной коррекции является синегнойная язва роговицы. Для ее развития необходимы два фактора – микротравма роговицы и слабые антисептические свойства слезной пленки. Опасность контаминации синегнойной палочкой заключается в скорости развития язвы и потенциальном развитии эндофтальмита уже на 3-й день от начала заболевания. Дифдиагностика базируется на высокой скорости развития язвы и характерной картине слизистого отделяемого, которое отдаленно напоминает конский хвост, фиксированный к центру язвы (рис. 3).

Терапия. Необходимо одновременное назначение нескольких антибиотиков, естественно, из разных групп: два фторхинолоновых и один аминогликозид, использование как минимум 2-х из них форсированным методом. Возможно применение мази Флоксал; кроме того, нестероидных противовоспалительных и репаративных препаратов (Корнерегель, Солкосерил).

Хламидийная инфекция, еще одна патология, выявляемая у пациентов, пользующихся контактными линзами, не является осложнением контактной коррекции. Однако ее клинические проявления часто бывают спровоцированы именно началом пользования линзами. Это обусловлено травматизацией крупных фолликулов конъюнктивы краем линзы и соответствующим дискомфортом. При лечении хламидийной инфекции местно используются фторхинолоновые антибиотики в сочетании с антисептиками (Витабакт, Окомистин) в течение 4-х недель. Системная антибиотикотерапия рекомендована, но желательно ее проведение не офтальмологом, а соответствующим специалистом – урологом, гинекологом.

Если говорить о герпетическом кератите, то формирование дисковидного герпеса наблюдается в сочетании с ношением контактных линз более часто, чем у пациентов в общей офтальмологической практике (рис. 4). Новым в противогерпетической терапии является скорое появление в офтальмологической практике препарата Зирган. Он инстиллируется так же, как и его предшественник – Ацикловир – 5 раз в день 5 дней. Применение кортикостероидов возможно, но с осторожностью и не ранее чем через 7 дней от начала лечения. При терапии герпетических кератитов обязательно назначение антибактериальных средств, что обусловлено присоединением вторичной бактериальной инфекции уже на 3-4-й день от начала заболевания.

Наиболее редкой, однако крайне опасной инфекцией, ассоциированной с контактными линзами, является акантамебная инфекция. Проблема эффективного лечения поражения заключается прежде всего в сложности его диагностики. Как правило, при первой стадии акантамебного кератита офтальмологи назначают антибиотики и репаративные препараты, что приводит к быстрой эпителизации дефекта роговицы и дальнейшей миграции акантамебы в глубокие слои роговицы. Первая стадия акантамебного поражения – поверхностный эпителиальный кератит. Вторая стадия – поверхностный точечный кератит. Третья стадия – инфильтративная, когда инфильтрат роговицы начинает пронизывать всю роговицу. Четвертая и пятая стадии характеризуются формированием окружности из инфильтратов и развитием эндофтальмита. Наиболее эффективной терапией на первом этапе является проведение фототерапевтической кератоэктомии и сквозной пересадки роговицы на поздних этапах.



Страница источника: 49

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru