Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Минимально инвазивная хирургия в диабетической ретинопатии


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

Я.В. Байбородов, к.м.н., офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии, ассистент кафедры детской офтальмологии СПб.МАПО Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Рациональное ведение пациентов с диабетической ретинопатией подразумевает комплексный подход: адекватное лечение у эндокринолога, специфическое медикаментозное лечение, лезеркоагуляция сетчатки, интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис) (ИВВЛ) и минимально инвазивная витреоретинальная хирургия.

О показаниях к хирургии

При отсутствии эффекта от лазерного лечения и ИВВЛ возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Минимально инвазивная хирургия эффективна при нетракционной диабетической макулопатии с угрозой смещения твердых экссудатов в фовеолу, тракционной макулопатии (вертикальные тракции ЗГМ), фиброзе ЗГМ и ВПМ (горизонтальные тракции ВПМ), отслойке сетчатки и гемофтальме.

При позднем обращении пациентов единственным методом лечения является витрэктомия c предварительным ИВВЛ. Каких пациентов лучше не оперировать? При сочетании трех факторов: операционная острота зрения ниже 0,01 н/к, отсутствует достаточное поле зрения и давление ниже 16 мм р.с. (оценка неблагориятных исходов операций, по нашим опубликованным данным – 750 пациентов). В идеале витреоретинальная хирургия должна заканчиваться удалением силикона через месяц, однако это не всегда возможно, вследствие сопутствующих осложнений и тяжелого общего состояния пациентов.

Рассмотрим технологию 25 G витрэктомии на аппарате «Constellation». В первую очередь через 2 клапанных порта без витрэктомии выполняется техника отделения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от фовеолы до сосудистых аркад с помощью мембранного шпателя c острыми боковыми краями. На этом этапе операция может закончиться. В случаях выраженной адгезии ЗГМ к сетчатке и обширных кровоизлияний производится установка третьего порта и локальный фиброз ЗГМ удаляется с помощью витреотома в режиме «Shave».

Как правило, удается полностью поднять и отделить ЗГМ. В местах, где она жестко, плотно и плоско связана с сетчаткой, применяем дополнительно бимануальную технику: в одной руке пинцет, в другой ножницы. Бимануальная техника достаточно хороша, но я бы не стал ее называть идеальной и универсальной, поскольку она требует одинакового владения как правой, так и левой рукой. Лучше всего обеими руками оперируют левши, которые в свое время ломали левую руку и потом научились писать правой, поэтому многим хирургам (особенно начинающим) удобно работать одной рукой.

Пневматический нож снабжен диа-фрагмой, регулируемой импульсным давлением воздуха с быстрым обратным ответом, что уменьшает тракции в процессе перемещения кончика витреотома при динамичном удалении стекловидного тела.

Режим «Shave» (открытие окна на 25 вместо 50%) и высокое число резов (в ближайшее время до 7500) позволяет отщипывать витреум очень мелкими кусками. Высокая скорость реза неизбежно замедляет скорость потока за счет постоянной механической блокировки окна ножом, но значительно уменьшает тракции при удалении локальных пролифераций ЗГМ при диабете.

Перемещение витреотома диаметром 25G из воды в витреум снижает скорость потока в 10 раз. Увеличение количества резов в идеальной жидкости, которой является вода, при одинаковом вакууме снижает поток (механическое препятствие, т.к. окно преимущественно закрыто). Если окно больше открыто, усиление вакуума приведет к образованию турбулентности, которая замедляет поток. Увеличение резов в витреуме снижает тракции, но не меняет скорость потока.

Уменьшение диаметра витреотома с 23 до 25 G при одинаковом вакууме (600) и частоте реза 5000 уменьшает поток в 2 раза [R. Ribeiro, 2012].

Теория гидродинамики

При маленькой скорости резов и большом вакууме в трубке витреотома фрагменты стекловидного тела не только механически препятствуют потоку, но и вызывают турбулентность. Чем она опасна? Феноменом запирания трубы, когда скорость потока достигает некоего предела (число Рейнольдса) и дальше расти не может. Это причина внезапной остановки старых моделей витреотомов 25G. Турбулентность описывают уравнения Навье-Стокса для движения вязкой ньютоновской жидкости. Математический институт Клэя назначил премию 1 млн. долларов США за доказательство или опровержение существования глобального гладкого решения задачи Коши (вычисление определенного интеграла) для трехмерных уравнений Навье-Стокса.

Однако, к сожалению, ни большая скорость реза, ни высокий вакуум не решают проблему. Почему? Закон Пуазейля описывает скорость потока идеальной однородной жидкости с ламинарным течением, что не соответствует характеристикам стекловидного тела. При высокой скорости реза сопротивление потоку меньше, увеличение вакуума не приводит к усилению потока, вследствие образования вихрей – фракталов.

Фрактал – это бесконечно самоподобная структура, каждый фрагмент которой повторяется при уменьшении масштаба (Бенуа Мандельборт, 2009).

Образование фракталов – основное свойство турбулентности или теории хаоса, которое обусловливает феномен запирания трубы.

Таким образом, уменьшение калибра витреотома фатально снижает поток. Проблему не решает ни увеличение скорости резов, ни увеличение вакуума, а режим работы с преимущественно открытым окном витреотома усиливает тракции.

Только уменьшение толщины стенок и соответственно увеличение внутреннего диаметра за счет применения стали высокого качества позволяет увеличить скорость потока. Возможно, поэтому некоторые производители витреальных аппаратов не торопятся с выпуском на рынок витреотомов 27G.

Щадящая бимануальная техника хиругии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии с тракционной отслойкой сетчакти и гемофтальмом включает в себя: клапанные порты 25 G, 29G шендельеры с ртутным светом, режим «Shave», активную систему поддержания постоянным внутриглазного давления, технику удаления ЗГМ пинцетом и ножницами, тампонаду ПФОС, эндолазеркоагуляцию, замену на силикон.

Если удалость бескровно и без ятрогенных разрывов с помощью бимануальной техники полностью удалить ЗГМ, то дренирование субретинальной жидкости в зонах локальной отслойки сетчатки, выполняя дополнительно ретинотомию, производить не нужно. Кроме того, не нужна избыточная лазеркоагуляция и тампонада ПФОС с заменой на силикон, вполе достаточно замены жидкости на воздух. Остатки субретинальной жидкости в таких случаях, как показывает практика, рассасываются самостоятельно, при этом устраняется необходимость в повторном вмешательстве (удаление силикона).

Обе техники отделения ЗГМ – как пикой, так и бимануальная, – на мой взгляд, хороши. Но еще лучше, если мы вовремя встретимся с первыми признаками развития вызванной диабетом витреоретинопатии и будем лечить ее с помощью ИВВЛ.

Стандартный метод лечения – микроинвазивная витрэктомия – оставляет глаз без стекловидного тела, и если через полтора года наступает рецидив заболевания (усиление макулярного отека; гемофтальмы, связанные с ростом новообразованных сосудов на периферии сетчатки), то дальнейшее лечение затруднено, поскольку Луцентис и любые другие препараты будут быстрее исчезать из витреальной полости. Поэтому мы расширяем показания для хирургии без витрэктомии до ранних стадий диабетической ретинопатии и используем технику трансвитреального минимально инвазивного отделения ЗГМ.

На динамическом скане всей макулярной зоны (ОКТ высокого разрешения) показан результат этой хирургии – до операции и после. Через два порта (второй для световода) ретинальной пикой отделяется ЗГМ, при этом ничего из глаза не удаляется, и достигается оптимальный результат. Таким же образом можно удалять фиброзированную внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. Данная технология является самой прогрессивной и позволяет эффективно продолжать лечение интравитреальным введением различных лекарственных препаратов, синтез которых развивается очень быстрыми темпами.

Заключение: минимально инвазивная хирургия диабетической ретинопатии интенционирует непрерывность целенаправленного воздействия на заболевание при сохранении внутриглазных структур. N


Страница источника: 51

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru