Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение технологий 23, 25, 27G в витреоретинальной хирургии


1----------

С участниками секции «Живая хирургия» редакция журнала провела «круглый стол» Применение технологий 23, 25, 27G в витреоретинальной хирургии



– Можно ли микроинвазивную хирургию 23, 25, 27G использовать в большинстве клинических случаев?

Д-р Джусоев Т.М.: Микроинвазивная хирургия 23, 25, 27G предпочтительна в большинстве клинических случаев, т.к. является наиболее безопасной и обеспечивает лучшие результаты и более быстрое заживление. Применение троакара позволяет проводить все необходимые манипуляции с наименьшей травматичностью для оболочек глаза. Технология 25, 27G не требует наложения швов, заживление проходит без грубого рубцевания, при необходимости можно проводить повторные вмешательства в тех же проекциях.

Д-р Лыскин П.В.: Ответ утвердительный. Да, технология витреоретинальных вмешательств малыми калибрами 23, 25, 27G может быть использована не в большинстве клинических случаев, при которых необходима витреоретинальная хирургия, а во всех случаях. Более того, подавляющее число витреоретинальных вмешательств может быть выполнено инструментами 25, 27 калибров, что, собственно, и делается, в частности, в отделении витреоретинальной хирургии, где я работаю. Само собой разумеется, что в случаях удаления инородных тел, превышающих диаметр используемых для хирургии портов, приходится производить склеральный разрез, соответствующий размерам инородного тела, хотя и в этом случае большая часть вмешательства производится инструментами малого калибра. У хирургов, которые до сих пор пользуются инструментами 20 калибра, могут возникать сомнения в том, насколько удобны технологии малого калибра при тампонаде витреальной полости силиконом? Сомнения эти исчезают, как только хирург начинает применять микроинвазивные технологии. Использование портов калибра 25G в полной мере позволяет проводить тампонаду витреальной полости силиконами как высокой, так и низкой вязкости и соответственно производить их удаление. Конечно же, силикон высокой вязкости удаляется несколько дольше, но ненамного. Соответственно процедура тампонады может быть произведена и калибром 23G.

Д-р Шкворченко Д.О.: Если обратить внимание на европейскую традицию, то можно отметить, что изначально в поисках минимизации послеоперационных осложнений эндовитреальных операций произошел переход от 20G к 25G. Однако на тот момент инструментарий столь малого диаметра был далек от совершенства – инструменты гнулись, витреотомы слабо аспирировали, источники света были маломощны. Технология была дискредитирована. Тогда избрали золотую середину, которая до сих пор остается золотым стандартом в Европе – инструменты 23G, 0,6 мм. Однако мы не столь консервативны и открыты к инновационным технологиям 25-27G, которые, на наш взгляд, имеют ряд преимуществ: бесшовность и быстрое заживление операционной раны, большая прецензионность работы инструментария столь малого калибра и др. К счастью, с течением времени инструментарий 25G значительно усовершенствовался, появились ксеноновые и ртутные источники света нового поколения, которые прекрасно визуализируют мембраны даже при использовании световодов диаметром 0,5-0,4 мм. Представленная в прошлом году голландским производителем D.O.R.C. линейка 27G также доказала свое право на существование и применение для большинства эндовитреальных вмешательств.

Д-р Казайкин В.Н.: 23 и 25 – да, 27 – нет. В настоящее время широкое применение технологии 27G сдерживается физико-техническими ограничениями инструментов этого калибра – недостаточная жесткость и пропускная способность витреотома – это приводит к тому, что затягивается время выполнения операции, а работа на периферии глазного дна осложняется чрезмерным изгибанием инструментов. Имеются также ограничения по работе с силиконовым маслом через калибр 27G. В то же время технология 23 и 25 G имеет полный перечень необходимых аксессуаров и усовершенствований (например, линейка аксессуаров «25+» гейдж компании «Алкон» с повышенной жесткостью инструментов и пропускной способностью витреотома). Поэтому в настоящее время для хирургии 27 G существует узкий спектр показаний – в основном макулярная хирургия.



– Обеспечивает ли высокоскоростная витрэктомия( 5000 резов в минуту) более высокое качество и безопасность хирургии?

Д-р Джусоев Т.М.: Высокоскоростная витрэктомия (5000 резов в минуту), благодаря возможности более близкого расположения наконечника витреотома к отслоенной сетчатке, позволяет проводить манипуляции, не вызывая ее повреждения при фрагментировании и удалении шварт и эпиретинальных мембран, а также снизить тракционное воздействие на сетчатку. Также высокая скорость резов делает измененное стекловидное тело более жидким за счет его более мелкой фрагментации, что облегчает его удаление. Каждый рез удаляет самые мелкие фрагменты стекловидного тела, незначительно уменьшая его объем, тем самым сохраняется стабильность камеры в процессе витрэктомии.

Д-р Лыскин П.В.: В вопросе, на мой взгляд, есть некоторая неточность. Качество производимой витрэктомии напрямую зависит от квалификации выполняющего ее хирурга, да и безопасность тоже. Что же касается того, что дает хирургу высокая скорость резов витреотома, то это, определенно, расширяет возможности хирурга. Процесс выполнения витрэктомии постоянно сопровождается опосредованным тракционным воздействием на сетчатку отрезаемым стекловидным телом, что несет в себе опасность втягивания в витреотом не только стекловидного тела, но и самой сетчатки и последующим ее отрезанием. Это заставляет хирурга быть более осторожным при работе витреотомом в непосредственной близости от сетчатки, соответственно часть преретинального стекловидного тела может остаться неудаленной из-за опасения хирурга поранить сетчатку, сказывающегося в определенной мере на качестве проведенной витрэктомии. Из-за того что процесс витрэктомии дискретный и каждая его фаза состоит из чередующегося всасывания в витреотом порции стекловидного тела, последующего его отрезания и элиминации, то каждая фаза сопровождается коротким тракционным моментом. Чем больше порция всасываемого стекловидного тела и реже частота резов, тем более выражено тракционное воздействие, и наоборот. При частоте резов в районе 2000 ударов в минуту процесс витрэктомии из дискретного переходит в линейный, и эффект постоянного подергивания сетчатки начинает исчезать. За счет увеличения числа резов процесс витрэктомии более начинает походить на аспирацию стекловидного тела без передачи тракционного воздействия на сетчатку. Таким образом, чем больше частота резов, тем меньше опасность втягивания сетчатки в витреотом (хотя, к сожалению, полностью не исчезает), и соответственно хирург может работать витреотомом практически на поверхности сетчатки. Такая возможность соответственно положительно сказывается на процессе витрэктомии.

Д-р Шкворченко Д.О.: Действительно, высокая частота резов позволяет обеспечить более безопасную работу витреотома рядом с сетчаткой в системах с помпой вентурного типа, т.к. она позволяет значительно снизить риск тракции и повреждения сетчатки. Однако есть и существенный недостаток, который становится особенно значимым при хирургии 27G: при высокой частоте резов снижаются аспирационные возможности витреотома, т.к. время, когда окошко витреотома открыто, сокращается, соответственно, увеличивается время операционного вмешательства. В системах с перистальтическим наcосом эта проблема решена. В них есть возможность управлять скоростью потока, таким образом, перистальтика позволяет более эффективно, с точки зрения аспирации, и безопасно работать рядом с сетчаткой даже при частоте 2000-2500 рез/мин.

Д-р Казайкин В.М.: Конечно. Это вызвано тем, что повышение частоты резов, с одной стороны, снижает тракции на сетчатку, т.к. длина порций стекловидного тела, которые втягиваются в канал витреотома, уменьшается пропорционально увеличению частоты резов, а с другой – меньше становится выраженность завихрений (т.н. турбулентность) потоков жидкости в полости стекловидного тела, вызванных аспирацией. В совокупности это приводит к тому, что при частоте резов 5000 в минуту становится возможным работать в непосредственной близости к сетчатке и даже обрабатывать ее свободные края.



– В чем разница между техникой 23 и 25G?

Д-р Джусоев Т.М.: Техника 25G выполняется через меньший разрез и не требует наложения послеоперационных швов при правильном выполнении технологии. При технологии 23G иногда требуется наложение швов.

Д-р Лыскин П.В.: Принципиальной разницы между этими калибрами нет. Используются инструменты с одинаковыми возможностями. витреотом 23G позволяет несколько быстрее проводить витрэктомию, но при этом чаще приходится накладывать швы на склеру после удаления портов. Соответственно травма при использовании инструментов большего калибра будет несколько большей. При использовании 25G время витрэктомии может несколько увеличиваться, но гораздо реже возникает необходимость накладывать склеральные швы в завершении операции, и травма глаза соответственно меньше. Хотя все это существенно не сказывается на результатах операции. Мое личное предпочтение из этих двух калибров – это калибр 25G.

Д-р Шкворченко Д.О.: Хирургия 25G позволяет добиться бесшовности и соответственно сокращает время операции и риск послеоперационных осложнений в большем количестве случаев, чем хирургия 23G, при равноценном функциональном исходе операции. На данный момент в 100% случаев, включая самые сложные, мы отдаем предпочтение технологии 2527G, и она позволяет нам достигать тех же целей, что и хирургия 23-20G когда-то, сохраняя при этом все преимущества мини-инвазивной бесшовной технологии.

Д-р Казайкин В.М.: Принципиального отличия нет, однако можно выделить некоторые нюансы. При технике 23G:

а) выше темп введения и удаления масла с высокой вязкостью (5000 сСт),

б) выше скорость пассивной аспирации жидких ПФОС и «старой» субретинальной жидкости,

в) канюля 25G чаще забивается во время операции содержимым витреальной полости и требует замены или промывания,

г) эффективнее работает диатермокоагулятор, особенно при выраженном кровотечении (например, в глазах после травмы).

Что касается скорости работы, то витреотомы серии «25+» G практически не уступают таковым калибра 23G за счет увеличенного (по сравнению с обычным 25 калибром) просвета канала и площади окна витреотома.

При технике 25G без использования силиконового масла лучше герметизация проколов склеры (за счет более тонкого прокола склеры).

– Можно ли в большинстве клинических случаев использовать калибр 27G?

Д-р Джусоев Т.М.: Уменьшение диаметра прокола структур глаза во время проведения витрэктомии приводит к уменьшению травматичности, количества осложнений и быстрейшему заживлению, что делает технологию 27G предпочтительной для большинства клинических случаев. Однако для обеспечения этой технологии требуются специальные инструменты, обладающие одновременно минимальными калибрами и высокой твердостью и прочностью. Производство всех необходимых инструментов с нужными качествами позволит в будущем проводить вмешательства через еще меньшие диаметры проколов (29G).

Д-р Лыскин П.В.: На сегодняшний день применение калибра 27G имеет определенные ограничения. Они обуславливаются современными технологическими возможностями производителей. Инструменты этого калибра менее прочные и быстрее выходят из строя, да и палитра самих инструментов 27G менее разнообразна в сравнении с инструментами 23 и 25G. Это одна из причин технологического ограничения. Но не главная. Основное – это невозможность или существенные затруднения в проведении витрэктомии в случаях грубо измененного стекловидного тела. Такое, с позволения сказать, «жесткое» стекловидное тело за счет своих приобретенных специфических механических черт может или не всасываться в наконечник витреотома, или не отрезаться им, или и то и другое. Поэтому я бы не рекомендовал использовать инструменты этого калибра при тяжелой пролиферативной диабетической витреоретинопати, длительно существующих отслойках сетчатки, состояниях после тяжелых проникающих ранений, которым сопутствуют грубый фиброз стекловидного тела, и при прочих патологических состояниях, сопровождающихся, если можно так выразиться, «огрублением» стекловидного тела. В прочих случаях, например, при «свежих» отслойках сетчатки, хирургии макулярной патологии, кровоизлияниях в стекловидное тело и т.п. вполне подойдет калибр 27G. Хотя и надо всегда быть готовым к оперативному переходу на больший калибр, т.к. невозможно во всех случаях перед операцией прогнозировать степень изменения стекловидного тела.

Д-р Шкворченко Д.О.: Когда мы начали осваивать технологию 27G, мы считали, что она будем применима только для макулярной хирургии. Действительно, японские коллеги делились своими успехами в использовании технологии для хирургии макулярных разрывов, удаления эпиретинальных мембран, гемофтальмов, помутнений стекловидного тела. Убедившись в эффективности 27G для вышеперечисленных патологий, мы пошли дальше, и сейчас используем ее и при больших отслойках сетчатки, и в сложных диабетических случаях. Также производители инструментария усовершенствуют и расширяют линейку 27G: так, витреотом будет удлинен, окошко увеличено и смещено ближе к краю; появляется вспомогательный инструментарий – ножницы, экструзионные инструменты, различные виды световодов, что позволяет расширить показания для данной технологии.

Д-р Казайкин В.М.: Нет. Имеются ограничения по использованию витреотомов 27G на периферии глазного дна (деформируются при изгибании), а также в случаях, когда необходимо выполнять тотальную витрэктомию, т.к. за счет меньшего (в сравнении с калибром 25G) просвета инструмента время выполнения операции увеличивается. Меньший просвет также затрудняет работу с силиконовым маслом, особенно вязкости 5700 сСт. – Павел Владимирович, Тамерлан Мелитонович, поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате Stelaris® PC. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате Stelaris PC® проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Лыскин П.В.: Впечатления от работы с прибором положительные. Stelaris PC® имеет интерактивно понятный, так называемый дружественный интерфейс. Для работы с ним не требуется длительного обучения, специальной адаптации, он позволяет создать индивидуальные максимально комфортные настройки для хирурга. Прибор дает возможность проводить хирургические вмешательства калибром 23, 25, 27 G, а также витрэктомию со скоростью до 5000 резов в минуту.

Д-р Джусоев Т.М.: Мой опыт использования Stellaris PC составляет около 1 года. Прибор особенно удобен для проведения комбинированной хирургии: катаракты, патологии сетчатки и стекловидного тела. Основным преимуществом применения Stellaris PC является возможность одновременного проведения факоэмульсификации и витрэктомии без выполнения второй операции. Прибор эффективен для факоэмульсификации при различной плотности ядра, хорошо держит постоянное давление в передней камере. Позволяет проводить хирургию катаракты через разрез 1,8 мм, что делает вмешательство менее травматичным и более безопасным. При работе на сетчатке очень важным является скорость 5000 резов в минуту. Адаптированный свет дает хорошее освещение и обеспечивает возможность проведения витрэктомии и вмешательств на сетчатки без фототоксического воздействия на сетчатку. На аппарате Stellaris PC широко применяется высокоскоростная витрэктомия (5000 резов в минуту), что является его несомненным преимуществом перед другими аналогичными приборами.

– Какие калибры имеются на аппарате?

На аппарате Stellaris PC имеются калибры 23, 25 и 27G. Для более широкого применения калибра 27G требуется полная линейка инструментов соответствующих размеров, обладающих высокой твердостью и прочностью.

– Дмитрий Олегович, поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате DORC Associate Dual. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате DORC Associate Dual проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Шкворченко Д.О.: Работая на комбинированной системе DORC Associate Dual, мы прежде всего, оценили возможность подключения к ней всей линейки инструментария 27G. Витреотом работает наиболее эффективно, улучшаются аспирационные возможности без ущерба для безопасности хирургии, благодаря наличию двух насосов – перистальтического или вентурного, а также комфортной педали, управляемой в двух плоскостях. Штатный источник света оказался не столь эффективен, как мы ожидали, поэтому пришлось прибегнуть к дополнительному ксеноновому осветителю БрайтСтар, который позволяет добиться необходимой освещенности в том числе при использовании световодов типа люстра 27G. В целом, система показалась полнофункциональной, стабильной и надежной как на переднем, так и на заднем отрезке.

На данный момент DORC – единственный производитель полной линейки инструментария 27G. Наиболее эффективно витреотом DORC работает именно на системе Associate, т.к. при работе с другими системами приходилось ограничивать частоту резов до 1000-1500 рез/мин. Помпа Associate эффективно аспирирует и при частоте 2500 рез/мин. Производитель также обещает, что к середине лета прибор будет модифицирован до 6000 рез/мин. Надеемся, что при этом будет увеличена мощность насоса, чтобы увеличение частоты резов произошло без ущерба для скорости аспирации.

– Виктор Николаевич , поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате Constellation. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате Constellation проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Казайкин В.Н.: Работаю на приборе два года. В нашей клинике два из трех рабочих мест оснащены приборами Констеллейшн. Работать весьма эргономично, комфортно (в том числе для медсестер и медтехников), прибор обеспечивает высокую скорость операции, что снижает длительность анестезиологического пособия и длительность манипуляций в полости глаза, обеспечивает быструю функциональную реабилитацию, атравматичность самих манипуляций в полости глаза. Если говорить про частности, то особенно хочется отметить следующее:

1. Режим «shave» в совокупности с частотой резов 5000 в минуту позволяет безопасно работать в близи сетчатки, даже подвижной.

2. За счет конструкции витреотома (широкое окно, его смещение к дистальному концу инструмента) его можно использовать в ряде случаев (в дополнение к основным функциям) как аспирационную иглу, пневмопинцет и ножницы. Тем самым мы уменьшаем частоту смены инструментов в ходе работы.

3. Удобно, что управление параметрами лазера идет с экрана Констеллейшн – нет необходимости переключать внимание на другой прибор.

4. Простой и быстрый переход между режимами хирургии на переднем и заднем отрезках без перезагрузки прибора, смены принадлежностей.

5. Работа с газами – быстро и просто за счет функции автоматического набора газа.

6. Последнее, но не по значению, – функция компенсации внутриглазного давления позволяет избегать перепадов офтальмотонуса в ходе операции, что дополнительно повышает безопасность вмешательства. Констеллейшн имеет максимальную частоту резов 5000 в минуту. Эта возможность есть при работе инструментами как 23 так и 25 гейдж. Стоит заметить, что в настоящее время наши машины имеют новую версию программного обеспечения, поддерживающую витрэктомию с частотой до 7500 резов в минуту. С появлением соответствующих витреотомов будем использовать эту новую возможность прибора.

– Какие калибры имеются на аппарате?

В настоящее время 23 и 25G. По информации от компании «Алкон», в конце 2012 – начале 2013г. будет представлена линейка аксессуаров 27G гейдж для системы Констеллейшн.


Страница источника: 43
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru