Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Тактика лечения тяжелой амблиопии у неконтактных детей


1----------

В заседании «круглого стола» принимали участие

Robert W. Arnold – член офтальмологического научного общества, PC, Anchorage, Alaska

Steven J. Lichtenstein – сотрудник Университетского медицинского колледжа Иллинойс, Peoria, Illinois

Модератор Leonard B. Nelson – редактор

Leonard B. Nelson: Мы собирались обсудить тактику лечения тяжелой амблиопии у неконтактных детей. Начнем с некоторых общих подходов, применяемых на практике. Доктор Lichtenstein, как Вы решаете подобные проблемы?

Steven J. Lichtenstein: Вероятно, наиболее разочаровывающей является ситуация, когда мы видим глаз, который потенциально поддается лечению и возможен великолепный результат в плане повышения зрения, и ребенка или его родителей, которые отказываются идти на контакт. Я настойчиво пытаюсь убедить их в необходимости применять окклюзию. Если не вижу никакого результата после двух-трех последующих визитов, то меняю тактику, поскольку наиболее вероятно, ребенок не использует окклюзию и не имеет смысла продолжать такое лечение. Итак, если окклюзия не работает, моим следующим шагом будет атропиновая пенализация. Я никогда не применяю атропин в виде капель, только в виде мази, из-за его способности проникать в носо-слезную систему.

Leonard B. Nelson: Вы применяете подобную тактику только у пациентов с тяжелой амблиопией?

Steven J. Lichtenstein: Да, но тем не менее я предпочитаю не делать этого. Стараюсь поднимать остроту зрения с 0,2 до 0,3 без применения атропина. Но я видел тяжелых амблиопов, у которых значительно повысилась острота зрения после использования атропина. В настоящее время пытаюсь комбинировать атропинизацию и окклюзию. В летний период, когда дети более чувствительны к яркому солнечному свету, окклюзия, как правило, лучше переносится.

Leonard B. Nelson: Доктор Arnold, каковы Ваши общие рекомендации?

Robert W. Arnold: Мы получили большое количество информации о лечении амблиопии из исследования Pediatric Eye Diasese Group (PEDIG), но их наблюдения в основном касались готовых к предстоящему лечению и соблюдению рекомендаций семей из относительно благополучных социально-экономических слоев общества. Это позволило исследователям более качественно и полноценно собрать материал, но сейчас мы говорим о неконтактных детях, о которых исследование PEDIG судить не позволяет. В исследование включались пациенты с рефракционной амблиопией, амблиопией на фоне косоглазия или смешанной амблиопией, но были исключены больные с депривационной амблиопией или амблиопией, сочетанной с другими анатомическими или нейрофизиологическими факторами.

Итак, если я вижу пациента с риском или потенциальным риском тяжелой амблиопии, то у меня появляются несколько вопросов. Какой образ жизни ведет семья? Какую роль занимают родители или опекуны в жизни ребенка? Насколько хорошо научился ребенок слушаться родителей? Вовлечены ли в воспитательный процесс дедушки и бабушки, дяди и тети или крестные родители? Все вышеперечисленное будет лежать в основе принятия мною решения о тактике, которая могла бы оказаться наиболее эффективной в данном случае.

Я начал свое сотрудничество с PEDIG как сторонник атропинизации, но со временем все больше стал убеждаться в эффективности окклюзии для лечения легкой амблиопии. Исследование PEDIG убедительно доказало, что окклюзия на 2 часа в день является основным методом. Но я думаю, что подобная тактика будет малоэффективной у не настроенных на лечение пациентов или семей, которые столкнутся с необходимостью коррекции тяжелой амблиопии в течение нескольких месяцев. Они просто перестанут делать это. В данной группе пациентов сработает идея более энергичного вмешательства. Атропин повышает готовность больных следовать лечению – если вы добились хотя бы однократной ежедневной кратковременной окклюзии, можете также назначить атропин 1 раз в день, но, к сожалению, это работает далеко не в каждом случае. Я бы рекомендовал приучить пациента к регулярной окклюзии, затем заняться комбинированием различных видов окклюзии, а потом добавить атропинизацию, прежде чем перейти к более агрессивным вмешательствам.

Leonard B. Nelson: Какие еще возможны варианты лечения? Давайте представим, что ребенок не может сам использовать окклюзию, родители не справляются с ним, а назначение атропина в виде капель или мази превращается в кошмар. Каков будет ваш следующий шаг?

Robert W. Arnold: Если это маленький ребенок, то вы можете одеть что-нибудь на его ручки и он не сможет снять окклюдер. Если вы живете на Аляске, то зимой хорошим вариантом будет одеть на ребенка шубку, варежки привязать чем-то к рукавам, так чтобы он не смог снять их и окклюдер. Вы можете также усилить эффект применением атропина, но, к сожалению, атропин неэффективен при некоторых ситуациях, сопровождающихся развитием амблиопии.

Еще один вариант – поискать, есть ли еще кто-либо из родственников или опекунов, которых можно привлечь к лечению с помощью окклюзии. Это даст шанс окклюзии сработать так, как вам надо. Для некоторых детей даже два последовательных дня прохождения окклюзии могут стать решающими, их глаза начинают функционировать лучше, что дает им веру в успех лечения.

Leonard B. Nelson: Доктор Lichtenstein?

Steven J. Lichtenstein: Я согласен с доктором Arnold. Окклюзия – это золотой стандарт лечения амблиопии. Я говорю родителям, что самая тяжелая – первая неделя. Если система сдвинется с места и начнет работать, то зрение станет понемногу улучшаться каждый день, и тогда ребенок постепенно перестанет сопротивляться. Я пытаюсь заставить их попробовать интенсивный курс из четырех или шести дней окклюзии. Я применяю окклюзивные контактные линзы у очень маленьких детей, поскольку они мало что понимают. Я обнаружил, что если родители могут одевать и снимать контактные линзы, пока ребенок спит, это дает очень хорошие результаты. Если ребенок видит что-то приближающееся к его глазу, то трудности в этом случае будут еще больше по сравнению с заклеиванием.

Любая окклюзионная терапия может столкнуться с трудностями, особенно если родители не совсем понимают цель ваших манипуляций. Как и доктор Arnold, я пробовал использовать разные способы ограничить руки пациентов, но столкнулся с проблемами, когда пациенты полностью выключались из контакта. Они сидят, они плачут, они кричат, они засыпают. С тех пор я не применяю никакие ограничители для рук, а пытаюсь наладить контакт с родителями ребенка и объяснить необходимость применения окклюзии.

Leonard B. Nelson: Перед тем как мы перейдем к примерам, я бы хотел обсудить, какие виды окклюзии вы используете? Если пациенты носят очки, то какие способы окклюзии возможны?

Steven J. Lichtenstein: В случаях тяжелой амблиопии, даже если пациент носит очки, я никогда не использую окклюдеры, размещающиеся поверх очковых стекол, или черную эластичную ленту, которая одевается на голову пациента по типу пиратской повязки. Если окклюдер находится на стекле очков, то ребенок может, немного поворачивая голову или перемещая очки, смотреть поверх повязки. Повязка по типу пиратской также легко может быть немного смещена со своего места, и с помощью легкого поворота головы ребенок использует лучше видящий глаз. В случаях тяжелой амблиопии это произойдет в 99,9%. Именно поэтому я применяю окклюдеры, фиксирующиеся к коже. Я стараюсь выбирать материалы для окклюдеров, которые обеспечивают максимальное прилегание без болезненных или раздражающих ощущений для кожи ребенка. В случаях если у пациента очень чувствительная кожа, наношу молочко или магнезию на кожу вокруг глаз, это очень эффективное средство для ее защиты. Я меняю разные типы повязок, поскольку одна может быть не так эффективна, как другая. Также предлагаю использовать окклюдеры с картинками (пиратами, цветами и т.д.) или просто разноцветные. Я пытаюсь сделать все, чтобы ребенок начал принимать этот вид лечения.`

Leonard B. Nelson: Доктор Arnold, тот же вопрос к Вам.

Robert W. Arnold: У нас есть 3 основных производителя окклюдеров, продукцией которых мы пользуемся. Иногда магазины не закупают их в достаточном количестве, поэтому мы наладили свой путь заказа различных модификаций окклюдеров. Аллергия, как правило, не является проблемой. Однако если я с ней сталкиваюсь и имею дело с ребенком старшего возраста, у которого назначена непостоянная окклюзия, то рекомендую заклеивать глаз во второй половине дня до момента засыпания, оставлять повязку на ночь и утро следующего дня, а затем делать перерыв. Зачастую просто перерыв в ношении оказывается более эффективным, чем комбинация повязки с каким-то противоаллергическим средством.

В тех случаях когда я вижу полную или выраженную неэффективность лечения, пытаюсь обнаружить анатомическую причину, которая не позволяет добиться успеха. Доктор Lichtenstein упомянул о ребенке, который засыпал после того как на него одевали окклюдер. Это может указывать на патологию зрительного нерва, которая не дает глазу возможность видеть. Таким образом, это служит поводом обследовать подобного пациента более тщательно. Иногда у пациента, испытывающего проблемы с окклюзией, оказывается пораженная сетчатка, что также создает проблемы для зрения. Поэтому, внимательное обследование сетчатки и зрительного нерва может быть полезным.

Leonard B. Nelson: Итак, если у вас есть пациент с амблиопией, устойчивой к окклюзии, вы должны дообследовать его сетчатку и зрительный нерв, чтобы убедиться, что вы не пропустили какой-то патологии при первичном обследовании.

Robert W. Arnold: Согласен.

Steven J. Lichtenstein: В моей практике встречались пациенты с гипоплазией зрительного нерва, но с помощью окклюзии мне удалось достичь повышения зрения с движения руки у лица до счета пальцев или со счета пальцев до 20/800. Поэтому я бы продолжил заклеивание у таких пациентов, если получаю хоть небольшое улучшение зрения, даже при наличии сопутствующей патологии зрительного нерва или других аномалий.

Leonard B. Nelson: Давайте обратимся к некоторым клиническим примерам. Пятилетний ребенок был направлен на лечение после того как не смог выполнить тест по проверке остроты зрения. Острота зрения правого глаза у пациента составляет 1,0, острота зрения левого глаза – 0,1, рефракция правого глаза – +1,0 дптр, левого – +6,0 дптр. Каковы ваши первоначальные рекомендации? Какой вариант лечения амблиопии вы бы рекомендовали и какое место отвели бы окклюзии?

Steven J. Lichtenstein: Данному пациенту я бы назначил очковую коррекцию. Если у него нет косоглазия, рекомендовал бы стекло «planum» на правый глаз и +5,0 дптр на левый глаз. Единственное что я бы прописал ему в первые шесть-восемь недель, это постоянное ношение очков. Я неоднократно видел пациентов с подобной анизометропической рефракционной амблиопией, которые приходили через шесть-восемь недель со зрением 0,2 или 0,25 только в результате ношения очков. Если я не вижу улучшения, то моим первым вопросом будет: носит ли ребенок очки, как ему было рекомендовано? Из-за того что у ребенка есть глаз с великолепным зрением – 1,0, он может не делать этого. Если это так, то я начинаю настаивать на ношении очков и затем приступаю к заклеиванию лучшего глаза, так как хочу, чтобы ребенок начинал пользоваться амблиопичным глазом. Но моим первым шагом будет очковая коррекция рефракционных нарушений, которая покажет свою эффективность после первого контрольного осмотра.

Leonard B. Nelson: Доктор Arnold, каков будет Ваш подход к лечению подобного пациента?

Robert W. Arnold: Практически идентичным. Исследование ATS5 (Ophthalmology.– 2006.– Vol. 113.– P. 895-903) показало эффективность очковой коррекции для лечения анизометропической рефракционной амблиопии и другой патологии. Итак, назначение очков – это первое. Если пациент не пользуется очками согласно рекомендациям или эффективность лечения низкая, то я серьезно задумаюсь о назначении контактных линз на глаз с гиперметропией. Не все офтальмологи-педиатры в полной мере освоили контактную коррекцию у маленьких детей, но мы с успехом назначаем, и я все больше склоняюсь к широкому применению контактных линз длительного ношения. Я также делал попытки использовать в некоторых случаях окклюзивные контактные линзы, но столкнулся с серьезными проблемами. Я считаю, что у таких линз есть место в системе лечения, но они могут привести к развитию серьезного кератита на единственном видящем глазу у пациента с тяжелой амблиопией на парном глазу.

Leonard B. Nelson: Давайте представим, что пациент вернулся спустя месяц. Вы оба решили не назначать окклюзию с самого начала. Пациент не испытывает проблем с ношением очков. Его зрение немного улучшилось, но по-прежнему составляет 0,1. Доктор Arnold, как Вы будете лечить его далее?

Robert W. Arnold: Я бы постарался выявить, нет ли у данного пациента эксцентричной фиксации на амблиопичном глазу, что может быть серьезной проблемой у 5-летнего ребенка, но отнюдь не неразрешимой. Если я обнаружу, что у пациента нарушена макулярная фиксация и его родители готовы приступить к лечению, то я начну с двух-четырехчасовой окклюзии ежедневно, если ребенок посещает школу. Если ребенок младше, то я бы назначил ему более интенсивный режим окклюзии в течение первого месяца.

Leonard B. Nelson: Доктор Lichtenstein, а Ваш вариант?

Steven J. Lichtenstein: Я согласен. Я бы начал лечение этого пятилетнего ребенка, который, вероятно, посещает детский сад, с ношения очков, поскольку делать это в школьном возрасте нежелательно, так как это может привести к тяжелому прессингу со стороны сверстников. По этой же причине я бы не стал добавлять окклюзивную повязку, когда ребенок посещает школу. Постараюсь назначить ему максимально возможно длительную окклюзию после его возвращения из школы домой.

Если ребенок еще не посещает школу, рекомендую максимально длительную окклюзию, для того чтобы попытаться сдвинуть зрительные функции в положительном направлении. Если это ни к чему не приведет, буду заниматься более детальным исследованием зрительного нерва, сетчатки и нервной системы пациента для выявления причин низкого зрения.

Leonard B. Nelson: Давайте обсудим: вы оба решили начать лечение только с назначения очковой коррекции. Сейчас вы оба назначили ребенку частичную окклюзию. Он вернулся на повторный осмотр через месяц и его родители заявили, что он упорно отказывается носить повязку. Зрение левого глаза по-прежнему составляет 0,1. Вы повторно обследовали зрительный нерв и не выявили какой-либо патологии. Доктор Lichtenstein, каков будет Ваш следующий шаг?

Steven J. Lichtenstein: Атропиновая пенализация. Слабая гиперметропическая рефракция лучше видящего глаза и размытость его изображения на фоне применения атропина, вероятно, вынудит пациента использовать более гиперметропичный глаз, что может привести к повышению зрения вблизи.

Leonard B. Nelson: Давайте предположим, что родители испытывают больше затруднения при попытках использовать атропин и, несмотря на их старания, лечение приводит всего лишь к незначительному улучшению.

Steven J. Lichtenstein: Это очень тяжелая ситуация. В случае непреодолимых трудностей у родителей, я бы постарался обратиться за помощью к другому родственнику в семье ребенка. Нередко дети ведут себя по-разному с различными людьми. У меня был опыт общения с детьми, которые упорно отказывались носить окклюдеры дома, но охотно соглашались на это в школе.

Leonard B. Nelson: Доктор Arnold, тот же вопрос к Вам.

Robert W. Arnold: В некоторых случаях можно найти хорошую поддержку в школе: например, договориться с учителем, принести окклюдеры в школу, и учитель предложит всем ученикам класса заклеить по одному глазу. В этом случае вы можете добиться значительного успеха. Но сценарий, который Вы описали, то есть сохранение остроты зрения 0,1, при том что пациент носит очки, вызывает у меня серьезные опасения в наличие тяжелой сопутствующей патологии. Поскольку при наличии амблиопии в данной ситуации мы бы, скорее всего, получили улучшение зрения, пусть и до какого-то предела.

Leonard B. Nelson: Давайте предположим, что наиболее вероятно у данного ребенка сильные рефракционные нарушения имеются с очень раннего возраста и их просто не заметили раньше. В настоящее время и атропинизация, и заклеивание представляют проблему. Что же делать?

Robert W. Arnold: Я бы, вероятно, обследовал макулу и проверил наличие макулярной фиксации. Но если я считаю, что окклюзия должна дать положительный результат и этого не происходит при применении повязок, то предложил бы использовать окклюдеры, фиксирующиеся (пришивающиеся) к коже лица. Во время их установки провел бы углубленное исследование макулы под анестезией, что более эффективно, чем в кабинете.

Leonard B. Nelson: На какое время Вы планируете оставить окклюдер?

Robert W. Arnold: На четыре недели. Я имею возможность показать пациентам следы, оставшиеся на коже моего предплечья, после того как там находился первый из такого типа окклюдеров. Я демонстрирую их родителям и спрашиваю, согласны ли они на риск появления на коже лица их ребенка рубцов, аналогичных моим, в обмен на возможность прибавки трех строк остроты зрения амблиопичного глаза. Первоначально такие окклюдеры были изготовлены из черного пластика. Затем я стал пользоваться окклюдерами из полиметилметакрилата, которые представляли собой моющиеся пластинки в виде шторки. В настоящее время я предпочитаю окклюдеры в виде тонкой пластиковой пластинки небольшого размера, который соответствует размеру очкового стекла. Применение одного из таких окклюдеров дает прибавку в зрении в три строчки за четыре недели.

Leonard B. Nelson: И какой процент пациентов и их родителей соглашаются на такой вид лечения?

Robert W. Arnold: Примерно 50%. Остальные 50% – это родители, которые хотят, чтобы зрение ребенка улучшилось, это дети, которые также мечтают об улучшении зрения, но не могут отказаться от привычного заклеивания и добиться с его помощью улучшения зрения. Двое из моих пациентов, которым я предложил данный тип лечения, настояли на том, чтобы попробовать вернуться к обычному заклеиванию глаза перед оперативным вмешательством. Один из них вышел из-под моего наблюдения, и я увидел его повторно примерно через 600 дней без всяких изменений со стороны состояния амблиопичного глаза.

Leonard B. Nelson: Доктор Lichtenstein, что бы Вы предложили делать с подобным пациентом?

Steven J. Lichtenstein: Я бы еще раз углубленно его обследовал. Предположим, что амблиопичный глаз не имеет какой-либо органической патологии, а у пациента нет никаких неврологических симптомов. Я буду многократно твердить пациенту, что если он не будет пользоваться окклюдером так, как положено, я пришью его к коже лица. Сегодня мы слышали об успешном применении силиконовых окклюдеров, фиксированных к коже, но, пусть на меня не обижается доктор Arnold, рубцы на коже – это не самое неприятное в данном методе. За 21 год своей практической деятельности я был вынужден предлагать такие окклюдеры от 5 до 10 раз, но ни в одном случае родители не согласились на это. Они поступали одним из двух способов: либо убеждали ребенка быть более послушным и следовать рекомендациям в дальнейшем, либо исчезали и не приходили на следующий прием.

Robert W. Arnold: Еще одной полезной новинкой может быть приспособление, описанное в журнале Archives of Ophthalmology (2008.– Vol. 126.– P. 891-895). Его идея заключается в том, что на обычный окклюдер наносится «супер-клей» (Surep Glue Corporation, Rancho Cucamonga, Калифорния) и за счет этого он прочно фиксируется к коже лица пациента. Я считаю это великолепной идеей, которая дает возможность родителям делать это самостоятельно. Я предпочитаю использовать «супер-клей» в виде геля, а не жидкости, поскольку это более безопасно при нанесении на кожу вокруг глаза. Жидкость же может растечься.

Leonard B. Nelson: А что Вы будете делать после того как пациент проносил окклюдер, фиксированный «супер-клеем» к коже в течение нескольких дней?

Steven J. Lichtenstein: Если бы я применял «супер-клей» с повязкой и пациент пришел бы ко мне через несколько дней без раздражения кожных покровов, то я бы повторил этот способ окклюзии. Я бы продолжал до тех пор, пока такой способ не вызовет нежелательных реакций со стороны кожи, пока не увижу, что острота зрения начала повышаться.

Leonard B. Nelson: Следующий клинический случай. Родители ребенка в возрасте 4 лет обеспокоены отклонением его глаз к носу. Острота зрения правого глаза составляет 0,6-0,7, левого – 0,25 при проверке с помощью оптотипов в виде картинок. У ребенка сходящееся содружественное косоглазие примерно в 4 – 6 призматических диоптрий и циклоплегическая рефракция +0,75 дптр. Какими будут ваши первоначальные рекомендации?

Steven J. Lichtenstein: Я не пойду по пути назначения очковой коррекции, поскольку не думаю, что ношение очков со сферической коррекцией +0,75 дптр сможет привести к тому, что глаза перестанут косить и будет достигнута ортофория. Я бы начал с заклеивания лучше видящего глаза пациента со зрением 0,6-0,7 согласно прямому режиму окклюзии, зависящему от возраста пациента. Посмотрел бы, не начнет ли улучшаться зрение амблиопичного глаза. Мои надежды будут связаны с тем, что если острота зрения повысится и улучшится фиксация изображения амблиопичным глазом, то это может привести к уменьшению угла косоглазия.

Leonard B. Nelson: И Вы бы рекомендовали заклеивание в качестве первого назначения?

Steven J. Lichtenstein: Для меня заклеивание всегда является методом первого выбора в лечении амблиопии, моим золотым стандартом.

Leonard B. Nelson: В каком режиме Вы предпочитаете использовать заклеивание?

Steven J. Lichtenstein: Я предпочитаю постоянное заклеивание в противоположность временному, и это основывается на собственном опыте. У моей дочери в 4-летнем возрасте был астигматизм более 6 диоптрий на каждом глазу. Мы стали применять постоянную окклюзию до тех пор, пока ее зрение не улучшилось. Тогда мы сделали попытку перейти на двухчасовое периодическое заклеивание, и уже через 30 секунд после заклеивания моя дочь начала спрашивать, когда истекут 2 часа. Таким образом, я являюсь сторонником постоянного заклеивания, если это возможно в данном конкретном случае. После того как зрение улучшится, а это должно произойти в случае если оба глаза пациента не имеют сопутствующей органической патологии, я посмотрю, что будет происходить с косоглазием.

Leonard B. Nelson: Доктор Arnold?

Robert W. Arnold: Я полагаю, что четырехлетний пациент с чистым сходящимся содружественным косоглазием и амблиопией с остротой зрения ниже 0,5 – это очень редко встречающийся случай, гораздо реже, чем пациент с врожденной катарактой. У меня был подобный пациент с амблиопией, остротой зрения 0,5 или 0,4 и косоглазием во время проведения исследования PEDIG.

В предложенном случае я бы провел обследование с целью выявления сопутствующей неврологической патологии, являющейся причиной амблиопии со снижением остроты зрения до 0,25 у пациента с косоглазием. Если я не выявлю никакой сопутствующей патологии и родители пациента произведут впечатление людей, способных убедить ребенка в необходимости лечения, начну с окклюзии в течение примерно двух часов ежедневно. Если родители не могут этого обеспечить, то я настоял бы на том, чтобы приблизить время ношения повязки к постоянному в течение месяца.

Я полагаю, что развитие амблиопии в настоящее время еще не до конца изучено, но в большинстве случаев при интенсивном применении окклюзии в течение трех месяцев удается запустить процесс повышения остроты зрения, а затем просто необходимо это поддерживать. Если вы выявите ребенка с амблиопией в раннем возрасте, например, четырех лет, то он или она имеет в запасе больше времени до достижения десятилетнего возраста, чем ребенок в шесть лет. В исследовании ATS1, включавшем десятилетний период наблюдений, была отмечена зависимость эффективности лечения амблиопии от возраста ребенка. Другая зависимость выявлялась в исследовании ATS, которое включало подростков. В нем было показано, что большинство подростков, начинавших лечение в рамках исследования ATS, к концу периода наблюдения имели ту же остроту зрения, с которой начинали, а подростки, начинавшие лечение в более раннем возрасте и включенные до этого в программу ATS1, получали существенно более высокую остроту зрения.

Steven J. Lichtenstein: Если вы видите ребенка с остротой зрения 20/30, как в данном случае, будете ли вы сразу же назначать углубленное обследование с целью выявления неврологических проблем?

Robert W. Arnold: Скорее, нет. Но предложенный для обсуждения случай беспокоит меня. Вполне возможно, что мы оказались неспособными правильно проверить остроту зрения четырехлетнего ребенка при первичном обследовании из-за его испуга, и стоит попробовать повторить проверку на следующий день. Вы не будете стремиться оценить, вылечили ли вы амблиопию, но получите возможность лучше проверить остроту зрения.

Steven J. Lichtenstein: В своей практической деятельности я пришел к тому, что если вижу остроту зрения 0,25 на правом глазу и 0,6-0,7 на левом при первичном обследовании, то прошу привести ребенка повторно, поскольку вполне вероятно, что результаты обследования первого глаза были искажены испугом, а к моменту обследования второго глаза пациент уже успокоится. Когда ребенка приведут снова, начну обследование с левого глаза. Если я получу остроту зрения 0,25 на левом глазу и 0,6-0,7 на правом, станет ясно, что имею дело не с амблиопией. Если я удостоверюсь, что острота зрения соответствует первоначально полученным данным и улучшается при использовании окклюзии, не буду проводить более детального поиска сопутствующей органической патологии органа зрения.

Leonard B. Nelson: Благодарю вас за помощь в обсуждении клинических случаев.

Данное заседание прошло в рамках ежегодной встречи членов Американской ассоциации педиатрической офтальмологии и страбизмологии.

Доктор Arnold координирует проект Alaska Blind Child Discovery Program, который получает по специальной сниженной цене программы для исследования зрения и окклюдеры различных фирм-производителей, также его работа была оплачена в рамках участия в протоколе PEDIG. Доктора Nelson и Lichtenstein не имеют финансовой или другой заинтересованности в материалах, представленных в статье.

J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus.– 2010.– Vol. 47.– P 134-138.

«Живая хирургия»

Участники круглого стола:

Лыскин П.В. – к.м.н., врач-офтальмолог ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Шкворченко Д.О. – к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Казайкин В.Н. – д.м.н., врач-офтальмолог 1-го хирургического отделения Екатеринбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Джусоев Т.М. – врач-офтальмолог высшей категории,заведующий хирургическим отделением СПб филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова»

В рамках Х Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2012» проводилась секция «Живая хирургия» – прямая видеотрансляция из операционной. В этой секции принимали участие 5 российских хирургов: ведущие витреоретинальные хирурги ФГБУ «Микрохирургия глаза» Лыскин П.В., Шкворченко Д.О., Казайкин В.Н., Горшков И.М., заведующий отделением полостной хирургии клиники «Новый Взгляд» Унгурьянов О.В. и профессор (Universitary Clinicof Ancona Regional Hospital Torrette) Cesare Mariotti из Италии.

В настоящее время хирургическое лечение заболеваний макулярной области представляет большой интерес для практикующих хирургов. При данной патологии необходимо манипулировать в области самой тонкой, светочувствительной зоны сетчатки, что требует от хирурга максимум точности и деликатности при хирургическом вмешательстве. На современном этапе для выполнения витреоретинальных вмешательств на макулярной зоне применяют инструменты калибра 25, 27G, для манипуляций на полупрозрачных средах для улучшения визуализации используют красящие вещества и контрастирующие суспензии. Свой опыт хирургической тактики при макулярных разрывах и эпиретинальных фиброзах центральной зоны сетчатки демонстрировали Лыскин П.В. и Cesare Mariotti.

В сравнении с предыдущими конференциями представленные клинические случаи отличались своей сложностью. Так, Шкворченко Д.О. и Казайкин В.Н. демонстрировали опыт хирургического лечения тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии. Причем, необходимо отметить, что ранее хирургическое лечение подобных клинических случаев требовало применения инструментов калибра 20G, развитие витреоретинальной хирургии в настоящее время позволяет даже в случаях тяжелых диабетических тракционных отслоек сетчатки манипулировать инструментами калибра 25, 27 и 29G, что делает хирургическое вмешательство менее травматичным, позволяет применять бимануальную хирургическую технику.

Горшков И.М. продемонстрировал хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки. Ранее в случаях данной патологии хирурги использовали инструменты 20-25G, применяли для эндовитреальной тампонады силиконовое масло различной вязкости, что в дальнейшем требовало повторного вмешательства с целью удаления силиконового масла и завершения эндовитреальной тампонады. На современном этапе развития витреоретинальной хирургии добиться успеха возможно, используя инструменты калибра 27-29G, завершить операцию газо-воздушной тампонадой витреальной полости, при этом удается максимально снизить риск интраоперационной травмы и в последующем обойтись без повторных хирургических вмешательств.

Унгурьянов О.В. оперировал пациента с сочетанной посттравматической патологией хрусталика и сетчатки. Данный вид патологии является одним из самых тяжелых в офтальмологии. Для успешного лечения отслойки сетчатки в данном случае хирург использовал различные виды эндовитреальной тампонады, проведение ретинотомии, удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки с ее предварительным окрашиванием. В рамках живой хирургии опыт хирургического лечения такой тяжелой витреоретинальной патологии был продемонстрирован впервые.

В ходе прямой видеотрансляции операций были наглядно продемонстрированы новые возможности оборудования для витреоретинальной хирургии фирм Alcon (Accurus, Constellation), Dorc (Associate), Baush&Lomb (Stellaris PC).

С участниками секции «Живая хирургия» редакция журнала провела «круглый стол»

Применение технологий 23, 25, 27G в витреоретинальной хирургии

– Можно ли микроинвазивную хирургию 23, 25, 27G использовать в большинстве клинических случаев?

Д-р Джусоев Т.М.: Микроинвазивная хирургия 23, 25, 27G предпочтительна в большинстве клинических случаев, т.к. является наиболее безопасной и обеспечивает лучшие результаты и более быстрое заживление. Применение троакара позволяет проводить все необходимые манипуляции с наименьшей травматичностью для оболочек глаза. Технология 25, 27G не требует наложения швов, заживление проходит без грубого рубцевания, при необходимости можно проводить повторные вмешательства в тех же проекциях.

Д-р Лыскин П.В.: Ответ утвердительный. Да, технология витреоретинальных вмешательств малыми калибрами 23, 25, 27G может быть использована не в большинстве клинических случаев, при которых необходима витреоретинальная хирургия, а во всех случаях. Более того, подавляющее число витреоретинальных вмешательств может быть выполнено инструментами 25, 27 калибров, что, собственно, и делается, в частности, в отделении витреоретинальной хирургии, где я работаю. Само собой разумеется, что в случаях удаления инородных тел, превышающих диаметр используемых для хирургии портов, приходится производить склеральный разрез, соответствующий размерам инородного тела, хотя и в этом случае большая часть вмешательства производится инструментами малого калибра. У хирургов, которые до сих пор пользуются инструментами 20 калибра, могут возникать сомнения в том, насколько удобны технологии малого калибра при тампонаде витреальной полости силиконом? Сомнения эти исчезают, как только хирург начинает применять микроинвазивные технологии. Использование портов калибра 25G в полной мере позволяет проводить тампонаду витреальной полости силиконами как высокой, так и низкой вязкости и соответственно производить их удаление. Конечно же, силикон высокой вязкости удаляется несколько дольше, но ненамного. Соответственно процедура тампонады может быть произведена и калибром 23G.

Д-р Шкворченко Д.О.: Если обратить внимание на европейскую традицию, то можно отметить, что изначально в поисках минимизации послеоперационных осложнений эндовитреальных операций произошел переход от 20G к 25G. Однако на тот момент инструментарий столь малого диаметра был далек от совершенства – инструменты гнулись, витреотомы слабо аспирировали, источники света были маломощны. Технология была дискредитирована. Тогда избрали золотую середину, которая до сих пор остается золотым стандартом в Европе – инструменты 23G, 0,6 мм. Однако мы не столь консервативны и открыты к инновационным технологиям 25-27G, которые, на наш взгляд, имеют ряд преимуществ: бесшовность и быстрое заживление операционной раны, большая прецензионность работы инструментария столь малого калибра и др. К счастью, с течением времени инструментарий 25G значительно усовершенствовался, появились ксеноновые и ртутные источники света нового поколения, которые прекрасно визуализируют мембраны даже при использовании световодов диаметром 0,5-0,4 мм. Представленная в прошлом году голландским производителем D.O.R.C. линейка 27G также доказала свое право на существование и применение для большинства эндовитреальных вмешательств.

Д-р Казайкин В.Н.: 23 и 25 – да, 27 – нет. В настоящее время широкое применение технологии 27G сдерживается физико-техническими ограничениями инструментов этого калибра – недостаточная жесткость и пропускная способность витреотома – это приводит к тому, что затягивается время выполнения операции, а работа на периферии глазного дна осложняется чрезмерным изгибанием инструментов. Имеются также ограничения по работе с силиконовым маслом через калибр 27G. В то же время технология 23 и 25 G имеет полный перечень необходимых аксессуаров и усовершенствований (например, линейка аксессуаров «25+» гейдж компании «Алкон» с повышенной жесткостью инструментов и пропускной способностью витреотома). Поэтому в настоящее время для хирургии 27 G существует узкий спектр показаний – в основном макулярная хирургия.

– Обеспечивает ли высокоскоростная витрэктомия( 5000 резов в минуту) более высокое качество и безопасность хирургии?

Д-р Джусоев Т.М.: Высокоскоростная витрэктомия (5000 резов в минуту), благодаря возможности более близкого расположения наконечника витреотома к отслоенной сетчатке, позволяет проводить манипуляции, не вызывая ее повреждения при фрагментировании и удалении шварт и эпиретинальных мембран, а также снизить тракционное воздействие на сетчатку. Также высокая скорость резов делает измененное стекловидное тело более жидким за счет его более мелкой фрагментации, что облегчает его удаление. Каждый рез удаляет самые мелкие фрагменты стекловидного тела, незначительно уменьшая его объем, тем самым сохраняется стабильность камеры в процессе витрэктомии.

Д-р Лыскин П.В.: В вопросе, на мой взгляд, есть некоторая неточность. Качество производимой витрэктомии напрямую зависит от квалификации выполняющего ее хирурга, да и безопасность тоже. Что же касается того, что дает хирургу высокая скорость резов витреотома, то это, определенно, расширяет возможности хирурга. Процесс выполнения витрэктомии постоянно сопровождается опосредованным тракционным воздействием на сетчатку отрезаемым стекловидным телом, что несет в себе опасность втягивания в витреотом не только стекловидного тела, но и самой сетчатки и последующим ее отрезанием. Это заставляет хирурга быть более осторожным при работе витреотомом в непосредственной близости от сетчатки, соответственно часть преретинального стекловидного тела может остаться неудаленной из-за опасения хирурга поранить сетчатку, сказывающегося в определенной мере на качестве проведенной витрэктомии. Из-за того что процесс витрэктомии дискретный и каждая его фаза состоит из чередующегося всасывания в витреотом порции стекловидного тела, последующего его отрезания и элиминации, то каждая фаза сопровождается коротким тракционным моментом. Чем больше порция всасываемого стекловидного тела и реже частота резов, тем более выражено тракционное воздействие, и наоборот. При частоте резов в районе 2000 ударов в минуту процесс витрэктомии из дискретного переходит в линейный, и эффект постоянного подергивания сетчатки начинает исчезать. За счет увеличения числа резов процесс витрэктомии более начинает походить на аспирацию стекловидного тела без передачи тракционного воздействия на сетчатку. Таким образом, чем больше частота резов, тем меньше опасность втягивания сетчатки в витреотом (хотя, к сожалению, полностью не исчезает), и соответственно хирург может работать витреотомом практически на поверхности сетчатки. Такая возможность соответственно положительно сказывается на процессе витрэктомии.

Д-р Шкворченко Д.О.: Действительно, высокая частота резов позволяет обеспечить более безопасную работу витреотома рядом с сетчаткой в системах с помпой вентурного типа, т.к. она позволяет значительно снизить риск тракции и повреждения сетчатки. Однако есть и существенный недостаток, который становится особенно значимым при хирургии 27G: при высокой частоте резов снижаются аспирационные возможности витреотома, т.к. время, когда окошко витреотома открыто, сокращается, соответственно, увеличивается время операционного вмешательства. В системах с перистальтическим наcосом эта проблема решена. В них есть возможность управлять скоростью потока, таким образом, перистальтика позволяет более эффективно, с точки зрения аспирации, и безопасно работать рядом с сетчаткой даже при частоте 2000-2500 рез/мин.

Д-р Казайкин В.М.: Конечно. Это вызвано тем, что повышение частоты резов, с одной стороны, снижает тракции на сетчатку, т.к. длина порций стекловидного тела, которые втягиваются в канал витреотома, уменьшается пропорционально увеличению частоты резов, а с другой – меньше становится выраженность завихрений (т.н. турбулентность) потоков жидкости в полости стекловидного тела, вызванных аспирацией. В совокупности это приводит к тому, что при частоте резов 5000 в минуту становится возможным работать в непосредственной близости к сетчатке и даже обрабатывать ее свободные края.

– В чем разница между техникой 23 и 25G?

Д-р Джусоев Т.М.: Техника 25G выполняется через меньший разрез и не требует наложения послеоперационных швов при правильном выполнении технологии. При технологии 23G иногда требуется наложение швов.

Д-р Лыскин П.В.: Принципиальной разницы между этими калибрами нет. Используются инструменты с одинаковыми возможностями. витреотом 23G позволяет несколько быстрее проводить витрэктомию, но при этом чаще приходится накладывать швы на склеру после удаления портов. Соответственно травма при использовании инструментов большего калибра будет несколько большей. При использовании 25G время витрэктомии может несколько увеличиваться, но гораздо реже возникает необходимость накладывать склеральные швы в завершении операции, и травма глаза соответственно меньше. Хотя все это существенно не сказывается на результатах операции. Мое личное предпочтение из этих двух калибров – это калибр 25G.

Д-р Шкворченко Д.О.: Хирургия 25G позволяет добиться бесшовности и соответственно сокращает время операции и риск послеоперационных осложнений в большем количестве случаев, чем хирургия 23G, при равноценном функциональном исходе операции. На данный момент в 100% случаев, включая самые сложные, мы отдаем предпочтение технологии 25-27G, и она позволяет нам достигать тех же целей, что и хирургия 23-20G когда-то, сохраняя при этом все преимущества мини-инвазивной бесшовной технологии.

Д-р Казайкин В.М.: Принципиального отличия нет, однако можно выделить некоторые нюансы. При технике 23G:

а) выше темп введения и удаления масла с высокой вязкостью (5000 сСт),

б) выше скорость пассивной аспирации жидких ПФОС и «старой» субретинальной жидкости,

в) канюля 25G чаще забивается во время операции содержимым витреальной полости и требует замены или промывания,

г) эффективнее работает диатермокоагулятор, особенно при выраженном кровотечении (например, в глазах после травмы).

Что касается скорости работы, то витреотомы серии «25+» G практически не уступают таковым калибра 23G за счет увеличенного (по сравнению с обычным 25 калибром) просвета канала и площади окна витреотома.

При технике 25G без использования силиконового масла лучше герметизация проколов склеры (за счет более тонкого прокола склеры).

– Можно ли в большинстве клинических случаев использовать калибр 27G?

Д-р Джусоев Т.М.: Уменьшение диаметра прокола структур глаза во время проведения витрэктомии приводит к уменьшению травматичности, количества осложнений и быстрейшему заживлению, что делает технологию 27G предпочтительной для большинства клинических случаев. Однако для обеспечения этой технологии требуются специальные инструменты, обладающие одновременно минимальными калибрами и высокой твердостью и прочностью. Производство всех необходимых инструментов с нужными качествами позволит в будущем проводить вмешательства через еще меньшие диаметры проколов (29G).

Д-р Лыскин П.В.: На сегодняшний день применение калибра 27G имеет определенные ограничения. Они обуславливаются современными технологическими возможностями производителей. Инструменты этого калибра менее прочные и быстрее выходят из строя, да и палитра самих инструментов 27G менее разнообразна в сравнении с инструментами 23 и 25G. Это одна из причин технологического ограничения. Но не главная. Основное – это невозможность или существенные затруднения в проведении витрэктомии в случаях грубо измененного стекловидного тела. Такое, с позволения сказать, «жесткое» стекловидное тело за счет своих приобретенных специфических механических черт может или не всасываться в наконечник витреотома, или не отрезаться им, или и то и другое. Поэтому я бы не рекомендовал использовать инструменты этого калибра при тяжелой пролиферативной диабетической витреоретинопати, длительно существующих отслойках сетчатки, состояниях после тяжелых проникающих ранений, которым сопутствуют грубый фиброз стекловидного тела, и при прочих патологических состояниях, сопровождающихся, если можно так выразиться, «огрублением» стекловидного тела. В прочих случаях, например, при «свежих» отслойках сетчатки, хирургии макулярной патологии, кровоизлияниях в стекловидное тело и т.п. вполне подойдет калибр 27G. Хотя и надо всегда быть готовым к оперативному переходу на больший калибр, т.к. невозможно во всех случаях перед операцией прогнозировать степень изменения стекловидного тела.

Д-р Шкворченко Д.О.: Когда мы начали осваивать технологию 27G, мы считали, что она будем применима только для макулярной хирургии. Действительно, японские коллеги делились своими успехами в использовании технологии для хирургии макулярных разрывов, удаления эпиретинальных мембран, гемофтальмов, помутнений стекловидного тела. Убедившись в эффективности 27G для вышеперечисленных патологий, мы пошли дальше, и сейчас используем ее и при больших отслойках сетчатки, и в сложных диабетических случаях. Также производители инструментария усовершенствуют и расширяют линейку 27G: так, витреотом будет удлинен, окошко увеличено и смещено ближе к краю; появляется вспомогательный инструментарий – ножницы, экструзионные инструменты, различные виды световодов, что позволяет расширить показания для данной технологии.

Д-р Казайкин В.М.: Нет. Имеются ограничения по использованию витреотомов 27G на периферии глазного дна (деформируются при изгибании), а также в случаях, когда необходимо выполнять тотальную витрэктомию, т.к. за счет меньшего (в сравнении с калибром 25G) просвета инструмента время выполнения операции увеличивается. Меньший просвет также затрудняет работу с силиконовым маслом, особенно вязкости 5700 сСт.

– Павел Владимирович, Тамерлан Мелитонович, поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате Stelaris® PC. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате Stelaris PC® проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Лыскин П.В.: Впечатления от работы с прибором положительные. Stelaris PC® имеет интерактивно понятный, так называемый дружественный интерфейс. Для работы с ним не требуется длительного обучения, специальной адаптации, он позволяет создать индивидуальные максимально комфортные настройки для хирурга. Прибор дает возможность проводить хирургические вмешательства калибром 23, 25, 27 G, а также витрэктомию со скоростью до 5000 резов в минуту.

Д-р Джусоев Т.М.: Мой опыт использования Stellaris PC составляет около 1 года. Прибор особенно удобен для проведения комбинированной хирургии: катаракты, патологии сетчатки и стекловидного тела. Основным преимуществом применения Stellaris PC является возможность одновременного проведения факоэмульсификации и витрэктомии без выполнения второй операции.

Прибор эффективен для факоэмульсификации при различной плотности ядра, хорошо держит постоянное давление в передней камере. Позволяет проводить хирургию катаракты через разрез 1,8 мм, что делает вмешательство менее травматичным и более безопасным.

При работе на сетчатке очень важным является скорость 5000 резов в минуту. Адаптированный свет дает хорошее освещение и обеспечивает возможность проведения витрэктомии и вмешательств на сетчатки без фототоксического воздействия на сетчатку.

На аппарате Stellaris PC широко применяется высокоскоростная витрэктомия (5000 резов в минуту), что является его несомненным преимуществом перед другими аналогичными приборами.

– Какие калибры имеются на аппарате?

На аппарате Stellaris PC имеются калибры 23, 25 и 27G. Для более широкого применения калибра 27G требуется полная линейка инструментов соответствующих размеров, обладающих высокой твердостью и прочностью.

– Дмитрий Олегович, поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате DORC Associate Dual. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате DORC Associate Dual проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Шкворченко Д.О.: Работая на комбинированной системе DORC Associate Dual, мы прежде всего, оценили возможность подключения к ней всей линейки инструментария 27G. Витреотом работает наиболее эффективно, улучшаются аспирационные возможности без ущерба для безопасности хирургии, благодаря наличию двух насосов – перистальтического или вентурного, а также комфортной педали, управляемой в двух плоскостях. Штатный источник света оказался не столь эффективен, как мы ожидали, поэтому пришлось прибегнуть к дополнительному ксеноновому осветителю БрайтСтар, который позволяет добиться необходимой освещенности в том числе при использовании световодов типа люстра 27G. В целом, система показалась полнофункциональной, стабильной и надежной как на переднем, так и на заднем отрезке.

На данный момент DORC – единственный производитель полной линейки инструментария 27G. Наиболее эффективно витреотом DORC работает именно на системе Associate, т.к. при работе с другими системами приходилось ограничивать частоту резов до 1000-1500 рез/мин. Помпа Associate эффективно аспирирует и при частоте 2500 рез/мин. Производитель также обещает, что к середине лета прибор будет модифицирован до 6000 рез/мин. Надеемся, что при этом будет увеличена мощность насоса, чтобы увеличение частоты резов произошло без ущерба для скорости аспирации.

– Виктор Николаевич , поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом работы на аппарате Constellation. Ваши впечатления от работы на аппарате, насколько он удобен в работе? Можно ли на аппарате Constellation проводить высокоскоростную витрэктомию?

Д-р Казайкин В.Н.: Работаю на приборе два года. В нашей клинике два из трех рабочих мест оснащены приборами Констеллейшн. Работать весьма эргономично, комфортно (в том числе для медсестер и медтехников), прибор обеспечивает высокую скорость операции, что снижает длительность анестезиологического пособия и длительность манипуляций в полости глаза, обеспечивает быструю функциональную реабилитацию, атравматичность самих манипуляций в полости глаза. Если говорить про частности, то особенно хочется отметить следующее:

1. Режим «shave» в совокупности с частотой резов 5000 в минуту позволяет безопасно работать в близи сетчатки, даже подвижной.

2. За счет конструкции витреотома (широкое окно, его смещение к дистальному концу инструмента) его можно использовать в ряде случаев (в дополнение к основным функциям) как аспирационную иглу, пневмопинцет и ножницы. Тем самым мы уменьшаем частоту смены инструментов в ходе работы.

3. Удобно, что управление параметрами лазера идет с экрана Констеллейшн – нет необходимости переключать внимание на другой прибор.

4. Простой и быстрый переход между режимами хирургии на переднем и заднем отрезках без перезагрузки прибора, смены принадлежностей.

5. Работа с газами – быстро и просто за счет функции автоматического набора газа.

6. Последнее, но не по значению, – функция компенсации внутриглазного давления позволяет избегать перепадов офтальмотонуса в ходе операции, что дополнительно повышает безопасность вмешательства.

Констеллейшн имеет максимальную частоту резов 5000 в минуту. Эта возможность есть при работе инструментами как 23 так и 25 гейдж. Стоит заметить, что в настоящее время наши машины имеют новую версию программного обеспечения, поддерживающую витрэктомию с частотой до 7500 резов в минуту. С появлением соответствующих витреотомов будем использовать эту новую возможность прибора.

– Какие калибры имеются на аппарате?

В настоящее время 23 и 25G. По информации от компании «Алкон», в конце 2012 – начале 2013г. будет представлена линейка аксессуаров 27G гейдж для системы Констеллейшн.

к.м.н. Шкворченко Д.О. оперирует на аппарате DORC Associate Dual

к.м.н. Лыскин П.В. оперирует на аппарате Stellaris® PC

Лазерная хирургия

На секции «Живая лазерная хирургия» было представлено выполнение лазерных операций в режиме реального времени у пациентов после витреоретинальной хирургии, при тромбозе ветви центральной вены сетчатки и сахарном диабете. Пациентов подбирали таким образом, что в каждом конкретном случае было целесообразно проводить лечение с использованием желтого спектра лазерного излучения. Прямая трансляция проводилась из операционного зала главного корпуса ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития. Лазерное лечение осуществлялось на лазерном фотокоагуляторе Supra, Quantel Medical, с длиной волны 577 нм.

В режиме реального времени были продемонстрированы несколько операций на желтом лазере с паттерн-системой Supra577 производства Quantel Medical, Франция. Операции проводил врач-офтальмолог Центра лазерной хирургии Соломин В.А. Во время трансляции были наглядно продемонстрированы основные преимущества, которые предлагает современное медицинское оборудование. Паттерн-система позволяет существенно уменьшить длительность вмешательства и повысить комфорт проведения операции для хирурга. С помощью микроимпульсного режима работы лазера врач оказывает более щадящее воздействие на ткани сетчатки пациента, не снижая при этом терапевтический эффект операции. А новая длина волны (577 нм) делает лечение многих патологий глаза более эффективным.

Соломин В.А. – врач-офтальмолог Центра лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

После операции Владислав Александрович ответил на вопросы корреспондента журнала:

– В чем преимущества применения желтого лазера (577 нм) в лечении патологий сетчатки?

Соломин В.А.: Желтый лазер с длиной волны 577 нм обладает самой высокой степенью поглощения оксигемоглобином и практически не поглощается ксантофильными пигментами сетчатки, тем самым позволяет достигнуть максимально терапевтического воздействия, не вызывает структурных изменений внутренних слоев и пигментного эпителия сетчатки в лазерной хирургии патологии макулярной зоны. Возможность проведения лазеркоагуляции при помутневших светопроводящих средах. Меньше болевых ощущений и слепящего эффекта для пациента.

Микроимпульсный режим позволяет снизить термическое воздействие на окружающие ткани, при этом достигнуть требуемого теплового эффекта на ткани-мишени, снижая до минимума возможность прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки.

– Лазеры с какими длинами волн Вы считаете перспективным?

Применение желтого лазера и/или микроимпульсного режима в сочетании с медикаментозной терапией (использование ингибиторов эндотелиального сосудистого фактора роста, кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и других препаратов, которые проходят клинические испытания) – наиболее перспективное направление.

– В чем преимущества использования паттерн-технологии в работе лазерного хирурга?

Применение паттерн-режима значительно сокращает время проведения сеанса лазеркоагуляции.

– Какова Ваша оценка работы лазера Quantel medical?

Хорошая лазерная установка. Понравилась возможность изменения мощности при помощи ножной педали.


Страница источника: 34
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru