M. Al-Aqaba, Th. Alomar, J. Lowe, H.S. Dua. Corneal nerve aberrations in bullous keratopathy // Am. J. Ophthalmol.– Vol. 151.– P. 840-849.

Буллезная кератопатия (БКП) развивается в результате дисфункции или повреждения эндотелия роговицы. Это заболевание, как правило, сопровождается болевым синдромом, возникающим на фоне растяжения нервных волокон роговицы. На сегодняшний день достаточной информации о состоянии нервных волокон при БКП нет. Имеющаяся стандартная техника выполнения гистологического исследования и другие методики исследования роговицы не позволяют получить сведений о состоянии нервных волокон. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия позволила изучить ориентацию и распределение нервов в роговице человека в норме и при различной патологии. К сожалению, на сегодняшний день имеется крайне мало публикаций о корреляции данных проведения конфокальной микроскопии in vivo и гистологического исследования.

Доктор Al-Aqaba с соавт. провели исследование роговичных лоскутов, удаленных во время сквозной кератопластики (СКП) у больных с БКП, с использованием специального красителя, позволяющего лучше визуализировать нервные волокна роговицы. Затем они сопоставили данные гистологического исследования с данными конфокальной микроскопии, проведенной in vivo.

Конфокальную микроскопию провели 25 пациентам (25 глаз) с БКП в возрасте от 58 до 88 лет. В подавляющем большинстве случаев (88%) БКП развилась на фоне дистрофии Fuchs или артифакии. Двенадцати пациентам было назначено проведение СКП, из них девяти пациентам – комбинированное вмешательство, включавшее еще экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, четырем больным – эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны. Провели гистологическое исследование пяти удаленных роговичных лоскутов. Все роговичные лоскуты окрашивали ацетилтиохолином иодидом и исследовали методом зеркальной микроскопии.

БКП была диагностирована на основании сбора данных анамнеза, биомикроскопического и пахиметрического исследований. Толщина роговицы в центральной оптической зоне составляла от 570 до 776 мкм. В среднем время, прошедшее с момента установления диагноза БКП до выполнения конфокальной микроскопии, составило 17,4 месяца (от 4 до 48 месяцев). Ни у одного из пациентов не выявили наличия васкуляризации роговицы.

Всем пациентам провели лазерную сканирующую конфокальную микроскопию до выполнения операции. Контролем служили глаза шести здоровых добровольцев, у которых в анамнезе не выявили глазной патологии и проведения хирургических вмешательств. Пять удаленных роговичных лоскутов выдерживали в ацетилтиохолине иодиде в течение 24 часов при температуре 37°С. Фермент ацетилхолинэстераза, содержащийся в тканях нервных волокон роговицы, вступал в реакцию с ацетилтиохолином иодидом, после чего волокна приобретали коричневую окраску. Окраску усиливали раствором сульфида аммония, лоскуты подготавливали для гистологического исследования по стандартной методике. Контролем служили шесть роговичных лоскутов, полученных postmortem, без признаков глазной патологии и проведения хирургических вмешательств.

При проведении конфокальной микроскопии наличие суббазальных нервов было выявлено только у 14 из 25 пациентов, их плотность в среднем составляла 4,42±1,91 мм/мм2. У здоровых добровольцев плотность суббазальных нервов составила 20,05±4,24 мм/мм2 (Р=0,001) (рис. 1 вверху слева). У здоровых лиц было больше не только количество нервов, но и их ответвлений. Сами нервы имели больший диаметр (4,57±1,12 мкм), чем в роговицах с БКП (3,07±0,64 мкм) (рис. 1 вверху справа). Некоторые нервы имели чрезмерно извилистую форму и неправильную ориентированность на фоне БКП (рис. 1 в середине слева).

Нервные волокна в строме роговицы были выявлены у 25 пациентов с БКП, у 10 пациентов их структура была изменена: нервы были истонченными и излишне извилистыми, локализовались преимущественно в средних слоях стромы на глубине 305,34±71,39 мкм. Диаметр нервов в среднем составлял 5,35±1,3 мкм (рис. 1 в середине справа, внизу слева, внизу справа). Некоторые из них имели участки утолщения или «наросты», что свидетельствовало о наличии ранней стадии ветвления (рис. 2 сверху слева). В точке разветвления нервов выявлено их растяжение и размытость границ (рис. 2 в середине слева). Некоторые нервы образовывали отчетливые кольца или петли, вокруг них визуализировались темные зоны стромы роговицы (рис. 1 в середине справа, внизу слева, внизу справа; рис. 2 внизу слева). В контроле патологии суббазальных и стромальных нервов не выявлено (рис. 1, вверху слева).

На рис. 2-4 представлены гистологические особенности суббазальных нервов роговичных лоскутов с БКП (рис. 2 правая колонка) и корреляция данных гистологического исследования с данными конфокальной микроскопии (рис. 2 левая колонка). Суббазальные нервы были выявлены только в двух из пяти роговичных лоскутов (рис. 3 вставка вверху справа). Они были фрагментированы и находились только на периферии лоскутов. Отмечено, что количество выходов нервов значительно меньше, что свидетельствует о наличии пузырьковой структуры в зоне над Боуменовой мембраной (рис. 3 вставка в середине справа).

В среднем количество нервов стромы роговицы у пациентов с БКП было значительно меньше (32,8), чем у здоровых добровольцев (47,0). В среднем диаметр стромальных нервов пораженной роговицы в центральной оптической зоне составлял 9,73±3,54 мкм, в парацентральной зоне – 13,27±6,47 мкм, в контроле – 8,11±3,31 мкм и 14,86±5,6 мкм соответственно.

Патологические нервы был выявлены в роговичных лоскутах, удаленных у пациентов с БКП. Эти нервы имели разный диаметр и избыточное количество ответвлений причудливой формы (рис. 2 в середине, внизу справа; рис. 3 вверху слева, внизу слева, вставки внизу справа; рис. 4). В контрольных роговицах нервы имели правильную форму и вилообразные разветвления (рис. 3 вставка в середине слева).

Кроме того, было установлено наличие локальных изменений нервов, т.е. возникновение участков с увеличенным диаметром и «наростов», а также разрастание аксонов из этих отростков (рис. 2 вверху справа, в середине справа). Выявлена четкая морфологическая корреляция между данными гистологического исследования и конфокальной микроскопии, проведенной in vivo (рис. 2).

В исследованных контрольных роговичных лоскутах патологии суббазальных и стромальных нервов, а также буллезных изменений не выявлено (рис. 3 в середине слева, вставка в середине справа).

У пациентов с выраженными изменениями нервных волокон стромы роговицы, выявленными при проведении конфокальной микроскопии in vivo, БКП развивалась более продолжительное время, чем у пациентов, у которых конфокальная микроскопия не выявила этой патологии (Р=0,39).

Анализ результатов исследования показал, что различные изменения суббазальных и стромальных нервных волокон, выявленные на фоне БКП, никак не связаны со специфической этиологией БКП. Аналогичные изменения нервов были ранее отмечены при дистрофии Fuchs, БКП на фоне артифакии и афакии. Кроме того, немногочисленность пациентов экспериментальной группы не позволяет сделать достоверных выводов относительно связи патологических изменений нервов с продолжительностью развития отека роговицы. Хотя не исключено, что именно продолжительность влияет на тип и степень выраженности этих изменений. Отсутствие суббазальных нервов является ранним проявлением данной патологии роговицы. Патологическая регенерация стромальных нервов, возможно, связана с продолжительностью развития ее отека, но с некоторой оговоркой: если изменения стромальных нервов становятся более выраженными по мере развития отека роговицы, то они должны визуализироваться при проведении конфокальной микроскопии in vivo. А если при проведении конфокальной микроскопии не определяются изменения нервных волокон, значит эта методика имеет свои ограничения по выявлению патологии на ранней стадии. Но если посмотреть с другой стороны, то при развитии выраженного отека роговицы с помутнением очень трудно увидеть изменения в состоянии нервных волокон. Эту теорию подтверждает тот факт, что при гистологическом исследовании двух роговиц было выявлено наличие патологических нервов, а при конфокальной микроскопии – нет, хотя отек роговицы развивался достаточно продолжительное время. N