Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Выбор тактики коррекции пресбиопии факичного глаза


1----------

Заседание «круглого стола» было проведено в рамках XII Международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии», проходившей в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии
10-12 ноября 2011 года, Москва
В заседании «круглого стола» принимали участие:
Балашевич Л.И., д.м.н., профессор, директор Санкт-Петербургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Анисимов С.И., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Трансконтакт», научный директор глазного центра «Восток-Прозрение», Москва
Дога А.В., д.м.н., заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва
Егорова А.В., врач-офтальмолог Центра профилактики и лечения близорукости, Ижевск
Жаров В.В., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница», Ижевск, главный офтальмолог Удмурдской Республики
Карамян А.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН», Москва
Качалина Г.Ф., к.м.н., заведующая Центром лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва
Качанов А.Б., врач-офтальмолог, Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Кишкин Ю.И., к.м.н., врач высшей категории, заведующий рефракционным лазерным отделением ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва
Корниловский И.М., академик ЛАН, д.м.н., профессор, Институт усовершентствования врачей, Москва
Мушкова И.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник Центра лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва
Пивоваров Н.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования
Сорокин А.С., научный сотрудник отделения лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва
Фейнбаум К., фирма Vision4You, Лунд, Швеция

Балашевич Л.И.: Я рад, что здесь собрались эксперты, которые занимаются проблемой коррекции пресбиопии, она весьма актуальна.
На сегодняшний день существуют несколько основных подходов к коррекции пресбиопии: выполнение PresbyLASIK и FS стромальных процедур, использование роговичных «вкладышей», проведение RLE, PRELEX, CK (радиочастотной кератопластики), лазерной термокератопластики, имплантации факичных ИОЛ, применение склеральных вкладышей (теория Шахара), а также очков и контактных линз.
Одни из этих методик более простые, другие – сложнее. Например, очки и контактные линзы прекрасно решают проблему коррекции пресбиопии, и в использовании этой методики есть определенные положительные моменты: возможность смены по мере роста степени пресбиопии, дешевизна, отсутствие необходимости в хирургическом воздействии, отсутствие осложнений, простота применения. Но, к сожалению, есть аргументы против этого метода: демонстрация возраста при использовании очков, очки имеют свойство куда-то пропадать в нужную минуту, необходимость ухода за контактными линзами и проблема их непереносимости.
Доктор Клаус сделал доклад о воздействии на склеру при коррекции пресбиопии, что дает хорошие результаты. К сожалению, теория доктора Шахара оказалась несостоятельной, все предложенные им операции, направленные на растяжение склеры, оказались неэффективными. Сегодня такие операции уже не проводятся. PresbyLASIK – этот метод известен всем. Данная технология вполне оправданна, поскольку создается асферическая мультифокальная поверхность. При этом в основном формируется монозрение, но возможна и билатеральная коррекция. Существует несколько подходов выполнения этого вмешательства: можно формировать область дальнего зрения в нижней части роговицы, можно и наоборот, использовать эту зону для зрения вблизи. Возможно для близи использовать центр роговицы, а возможно и периферию. Хотя подходы различны, но цель одна – создать некую область усиления рефракции в центре или на периферии. При этом мы, по сути дела, обеспечиваем пациенту мультифокальное зрение. И вот отдаленные результаты – 50% пациентов и более независимы от очков, но в докоррекции нуждаются 28% пациентов, т.е. каждый 4-5-й. Пресбиопия – это процесс постоянного старения хрусталика, а корригируем мы рефракцию на сегодняшний день. Вот главный недостаток подходов. Сегодня появился IntraCor – интрастромальная коррекция фемтосекундным лазером.
Следующий метод – роговичные диафрагмирующие вкладыши – AcuFocus. Принцип этой методики заключается в увеличении глубины резкости. Доктор Фенбаум это делает с помощью капель. При использовании пилокарпина не нужно никаких операций, проводимых по дорогим технологиям, таких как IntraCor. Я поставил себе контактную линзу с диафрагмой 2,0 мм, и, скажу я вам то, что это кошмар: резкое сужение поля зрения и мало света в помещении.
Следующий подход – роговичный инлай. Это пластика, об этом вмешательстве докладывал профессор А.М. Фролов из Университета Дружбы Народов. Это очень серьезная процедура – имплантация инородного тела в строму роговицы. Чаще всего, в результате этой операции пациент получает монозрение.
В настоящее время в ряде случаев целесообразно использование инфракрасной кератопластики со всеми плюсами и минусами данной технологии: простотой выполнения операции, отсутствием серьезных осложнений, хотя возможно возникновение индуцированного послеоперационного астигматизма.
Есть более радикальное решение, которое в Европе сегодня тоже обсуждается. Вы знаете, что такое имплантация переднекамерной интраокулярной линзы, эта операция также не лишена возможности развития осложнений. Доктор Baikoff сделал такую линзу и имплантирует ее как монокулярно, так и билатерально.
Как только появились мультифокальные линзы PRELEX, американские офтальмологи сразу же предложили выполнение пресбиопической ленсэктомии. Эта замечательная операция в принципе радикально решает проблему пресбиопии, но при этом необходимо удалить прозрачный хрусталик. Тут требуется сопоставлять степени риска. Подход идеальный, он обеспечивает создание мультифокальной оптики. Выбор линз колоссальный, причем, мне думается, что совершенно необязательно ставить линзы класса премиум для обеспечения достаточного зрения вдаль и вблизи. Даже после имплантации самой обычной дешевой линзы пациенты получают возможность читать, вот как я, например. Была предложена ИОЛ PRELEX с мультифокальной оптикой, но я считаю, что если уж идти на операцию, то следует использовать монофокальную оптику. Для этого необходим тщательный расчет ее оптической силы, тогда вы действительно свободны и независимы.
Ну, и наконец, фемтосекундная лентотомия. Эта операция открывает совершенно иные перспективы, т.е. необходимо сделать хрусталик молодым: раздробить его, сделать из него эмульсию и восстановить его эластичность. Дело в том, что аккомодационный аппарат работает почти до смерти человека, проблема лишь в хрусталике. Если его снова сделать мягким, то возможно получить нормальную аккомодацию. Уже есть четыре лазера, одобренных с точки зрения технических характеристик, но не разрешенных для клинического применения. Но прежде чем эта проблема будет решена, пройдет очень много времени. А внедрение этого метода в практику было бы почти идиальным решением проблемы.
И последнее, о чем сегодня стоит упомянуть, это работы Окихиро Ниши, который много лет уже пытается решить проблему рефиллинга капсулы хрусталика, который является Святым Граалем офтальмологии, но, к сожалению, еще многие вопросы пока остаются открытыми. Одна из главных проблем – разрыв задней капсулы, поскольку в этом случае субстанция, вводимая в капсульный мешок, вытекает в полость стекловидного тела.
По моему глубокому убеждению, проблема хирургической коррекции пресбиопии не столько техническая и технико-медицинская, сколько философская. Поскольку для того чтобы предложить пациенту хирургическое вмешательство, следует, во-первых, четко обосновать необходимость его проведения, предоставить всю информацию о рисках и вписаться в законодательную базу, поскольку, использовав не зарегистрированную в стране технологию, можно попасть в неприятную ситуацию во время судебного разбирательства в случае возникновения каких-либо проблем. А уж если рассматривать проблему с философской точки зрения, то на определенном этапе жизни человека Бог постепенно закрывает ему источники внешней информации, чтобы человек тихо ушел в мир иной. Я вам приведу простой пример. Есть очень хорошая книга Бушуева о жизни в монастырях. В Псково-Печерской лавре был монах-казначей, удивительная личность, он боролся с представителями Советской власти, стараясь не допустить закрытия монастыря. Ему было уже за 70 лет, и он страдал аритмией. Настоятель предложил имплантировать ему кардиостимулятор за счет средств монастыря. Но тот отказался: «Зачем? Бог призывает меня на тот свет, а вы хотите, чтобы какая-то машинка заставила меня еще мучиться на этом свете!»

Пивоваров Н.Н.: Спасение пресбиопов – дело рук самих пресбиопов, я посмотрел – молодых здесь почти нет, поэтому это наша с вами общая проблема. Да, Бог чего-то нас лишает, световой поток уменьшается, катаракта формируется, но зато как компенсация нам дается мудрость.

Когда у меня наступили первые признаки пресбиопии в 47 лет, я преодолевал это несколькими путями. Когда мне стало трудно читать, то продолжал настойчиво это делать. Начинал интенсивно моргать, после чего постепенно начинало проясняться. Почему? При каждом моргании внутриглазное давление увеличивается на 5,0-6,0 мм рт. ст. Таким образом, создается серия гидродинамических ударов. Когда гониоскопом нажимают на роговицу, то в результате гидродинамического удара раскрывается угол передней камеры. Что же получается? По данным доктора Baikoff, при сокращении зрачка под воздействием света также происходит гидродинамический удар, хрусталик аккомодирует, периферия радужки давит на хрусталик, что приводит к образованию небольшого изгиба передней поверхности.

Балашевич Л.И.: До какого возраста это может работать?

Пивоваров Н.Н.: Думаю, на начальной стадии развития пресбиопии. Если у вас уже +3,0-5,0 дптр, этот метод уже не даст желаемого результата.

Балашевич Л.И.: Мы говорим об эмметропе, конечно.

Пивоваров Н.Н.: Да. Второй вопрос: применение линзы с диафрагмой. Такой метод используют давно эскимосы и жители Тибета. К сожалению, применение диафрагмы значительно сужает поле зрения. Есть способ создать виртуальную диафрагму: это обычные солнцезащитные очки, в которых сформировано отверстие, вследствие чего они начинают работать как диафрагма. Почему? Эффект очень простой – латеральное торможение. Оптики всегда говорят, что глаз – это фотоаппарат, но это не так. Сетчатка – это не фотопленка, это другое, она «думает» за нас. Как только свет падает на какой-либо ее участок, то окружающие, на которые падает тень, начинают экзальтировать по системе горизонтальных связей, то есть усиливать этот эффект. Этот феномен был изучен доктором Хюбель с соавт., за это они получили Нобелевскую премию в 1961 г. Я взял обычные солнцезащитные очки и сделал дырочку 1,5 мм. Проблема решена, можно спокойно читать. Нам удалось сделать хрусталик диафрагмирующей линзой.

Балашевич Л.И.: Это то, о чем докладывал доктор Паштаев?

Пивоваров Н.Н.: Эта идея давно не давала мне покоя. Доктору Паштаеву удалось воплотить ее в жизнь. Это эконом-вариант интраокулярной линзы AcrySof. Мало того что убираются асферические и хроматические аберрации, можно еще и читать. Очевидно, что эта линза уступает ИОЛ AcrySof при работе на близком расстоянии, но решает многие проблемы, в частности, нет засветки. Впервые для конструкции линзы использована иллюзия, такая же иллюзия, как кино, телевидение, т.е. мозг «сам обманываться рад», ему только нужно предоставить такую возможность.

Балашевич Л.И.: Николай Николаевич, очень интересный подход, спасибо.

Доктор Корниловский, как бы Вы оценили роговичные вмешательства? Стоит ли прибегать к ним при коррекции пресбиопии с учетом того, о чем мы говорили?

Корниловский И.М.: Давайте вспомним, что сделала природа: роговица не мультифокальна, главная преломляющая структура – хрусталик, который подстраивается и дает возможность оптимального зрения. Почему я явный противник создания мультифокальной роговицы и мультифокальных линз? Первый и главный аргумент – это то, что создание мультифокальности нарушает режим световой нагрузки на центральные отделы сетчатки. Не случайно природа создала помимо макулы еще и фовеолу. Фовеа и фовеола – именно та область, где может перерабатываться оптимальный световой поток. Как только мы даем мультифокальность, мы невольно расширяем эту зону. И побочный эффект мультифокальной коррекции надо оценивать не через год-два, а, может быть, через 10, 15 или 20 лет. Почему-то мы забываем, что любой поток света – это поток энергии, и все системы глаза работают так, чтобы эту информацию оптимально переработать в зрительный импульс. Любые попытки создания на сетчатке дополнительных кругов рассеяния вокруг фовеолы могут дать отсроченный негативный эффект преждевременного старения макулярной зоны. Я глубоко в этом убежден. Главное, чтобы у нас не повторилась история радиальной кератотомии, когда считалось, что диаметр оптической зоны может составлять всего 3,0 мм. Никто из нас тогда не думал, что спустя 20-25 лет рубцы поменяют свои свойства и все изменится.

Балашевич Л.И.: Как Вы относитесь к соотношению того, что получает пациент и возможности каких-то опасностей, осложнений и т.д. С точки зрения безопасности, вправе ли мы предлагать пациенту с пресбиопией деформацию роговицы лазером?

Корниловский И.М.: Если исходить из физиологии и патофизиологии зрительного восприятия – это опасно. На сегодняшний день наиболее оптимальный вариант решения проблемы пресбиопии это не нанесение разреза, а лазерная модификация хрусталика. У нас сегодня не используется эффект фотохимического взаимодействия лазерной энергии с веществом хрусталика. Если хрусталик – это сложная структура, где имеется связанная свободная вода, то мы можем найти такие параметры воздействия и так обработать хрусталик, чтобы изменить его гидроколлоидное состояние и сделать его эластичным. Но это будущее.

Балашевич Л.И.: Доктор Карамян, Вы начинали заниматься бифокальной коррекцией еще до распада СССР. Каково Ваше мнение как эксперта о принципе бифокальности?

Карамян А.А.: Это вопрос философский. Одно дело, когда у больного только пресбиопия, другое – когда больному в возрасте 40-50 лет необходимо корригировать слабую или среднюю миопию, компенсирующую проявления пресбиопии. Если мы уберем эти 2,5-3,0 дптр, пациент начнет читать в очках. Нужно всегда объяснять, что от одних очков он освобождается, а другими придется пользоваться. Да, они физиологичны, да, все люди в этом возрасте читают в очках, но это проблема, которую на сегодня наиболее полно решает интраокулярная коррекция, новые мультифокальные линзы делают пациента относительно независимым от очков. Мое мнение, отличное от мнения профессора Корниловского по поводу роговичных методик. Во-первых, я никогда не видел хороших рузультатов выполнения PresbyLASIK, хотя специально связывался по этому поводу с фирмами, которые рекламировали PresbyLASIK и PresbySoft, но мне не предоставили результатов. По моему мнению, от PresbyLASIK на сегодняшний день отказались. Что касается IntraCor и SupraCor, я ездил в Стамбул, знакомился с технологией и, что гораздо важнее, осмотрел порядка 50 больных. Подавляющее большинство пациентов (99%) были абсолютно удовлетворены результатами операции. SupraCor – это не монозрение, это двусторонняя операция.

Балашевич Л.И.: Миопизация имеет место?

Карамян А.А.: Да, но не чистая миопизация, имеется мультифокальный эффект. Больные теряют одну-две строчки, но диафрагмы с кольцом тоже имеют свои недостатки. Пациенты довольны, и сама технология предполагает порядка трех месяцев ухудшения остроты зрения вдаль, а потом она повышается и составляет 0,7-0,9, и при этом больные читают J1.

Пивоваров Н.Н.: Хорошо что не надо стремиться к 100, 120, 150% или суперзрению, нужно усредненное зрение с монозрением.

Балашевич Л.И.: Мы знаем, что для вождения автомобиля солдатам достаточно остроты зрения, равной 0,5, как и для чтения газетного шрифта тоже нужен визус 0,5 вблизи, поэтому 0,5-0,6 – это то зрение, которое обеспечивает вам свободу. Я хотел бы обратиться к профессору Доге. Что Вы думаете по этому вопросу?

Дога А.В.: Профссор Карамян правильно говорит, что есть коэффициент удовлетворенности пациента, как есть температура на улице и комфортная температура. И этот коэффициент комфортности зрения очень важен.
Есть десятки сотен пациентов со слабой или высокой миопией, которые были прооперированы по нашей технологии «Профиль», когда была сформирована практически асферическая линза и они видели 6-7 строчек вдаль и прекрасно читали в возрасте 45-50 лет. Это усредненное зрение, они были абсолютно довольны результатом. Достигаемый баланс аберрации давал пациентам полную удовлетворенность. Они водили машину, без затруднений читали даже через 20 лет, когда уже развилась пресбиопия. У нас есть пациенты довольные результатами коррекции пресбиопии и на установке NIDEK. Так, пациентка 50 лет была в восторге от того, что могла шинковать капусту, вырезать глазки у картошки и при этом смотреть телевизор на средней дистанции. Образ жизни и интеллект определяют потребности. Было гораздо больше пациентов, которым после PresbyLASIK приходилось делать повторную коррекцию и возвращать высокую остроту зрения вдаль, потому что их не устраивал результат операции.

Балашевич Л.И.: Вы ставили главной целью коррекцию миопии и попутно корригировали пресбиопию?

Дога А.В.: Мы корригируем миопию величиной в 5,0 дптр и одновременно создаем асферическую роговицу.

Балашевич Л.И.: Другое дело, когда вы выполняете операцию на эмметропичном глазу и корригируете пресбиопию. Я недавно осмотрел пациента, которого оперировали в Вологде. Это молодой человек с астигматизмом величиной 2,0 дптр. Можно считать это так же безобидно, как пресбиопия. Очки и все. Ему провели LASIK, развился выраженный двусторонний диффузный ламеллярный кератит, который лечили как герпес, и пациент почти слепым приехал к нам.

Дога А.В.: Мы сторонники рефракционной хирургии роговицы. Нам кажется, что огромный потенциал есть у хирургии хрусталика и имплантации мультифокальных линз. Да, но это – будущее, а сегодня есть прекрасные методики роговичной эксимерлазерной хирургии, и у части пациентов мы можем получить хорошие результаты, которые их удовлетворят.

Балашевич Л.И.: Многие из этих методик имеют право на существование, но нужен индивидуальный подбор.

Среди присутствующих люди в основном пресбиопического возраста. Кто из нас пошел бы на любую из вышеперечисленных операций, если хрусталик прозрачный? Поднимите руки. Так, понятно, все предпочитают пользоваться очками!
Если у пациента есть анизометропия, ее можно поддержать, достичь монозрения, один глаз сделать аметропическим, другой оставить миопическим, если это была миопическая анизометропия. Если гиперметропия – тоже можно, предварительно подобрав очковую коррекцию с целью достижения монозрения: один глаз сделать слегка миопическим, если пациент в возрасте, другой глаз – гиперметропическим, если там нет амблиопии. Нужно учитывать все возможные факторы, все последствия, опять же промоделировать с очками или контактными линзами, насколько это будет удовлетворять пациента. Если хрусталик мутный – понятно, необходима экстракция катаракты. Еще такой пример: всемирно известный офтальмолог С.Н. Федоров пошел на операцию лазерной термокератопластики одного глаза, чтобы получить возможность работать вблизи, а рефракцию второго глаза оставил без изменения, чтобы охотиться и водить машину. Необходимо подходить индивидуально, с каждым пациентом следует обговорить его потребности. Бывает, что пациенту все объяснишь, но после операции он недоволен, т.к. не понял, какое зрение получит после лечения.

Анисимов С.И.: Пресбиопия – это не болезнь, а физиологическое состояние, и подход должен быть очень осторожным. При выборе способа коррекции (я имею в виду современные методы, а не будущее) мы должны учитывать, что пациенты вступают в тот возраст, когда развивается катаракта. Мы должны думать, насколько ему хватит роговичной коррекции, какой бы она ни была – асферической, PresbyLASIK, IntraCor – как быстро он перейдет в разряд больных, которым требуется коррекция интраокулярная.

Балашевич Л.И.: Это очень тонкое и справедливое замечание. Я прошу высказаться профессора Жарова. У меня к Вам два вопроса. Насколько оправданно использование инлая для достижения монозрения? Нужно ли спешить c хирургическим лечением, учитывая, что все эти пациенты предкатарактального возраста?

Жаров В.В.: Нужно вмешиваться в этот процесс очень аккуратно, не предлагая ничего слишком кардинального. Мне кажется, что вначале необходимо использовать все возможные способы консервативного лечения. Я хотел бы поделиться опытом клиники г. Ижевска. Мы в течение двух лет работаем над проблемой пресбиопии – увеличением возможностей аккомодации, то есть возможности усиления аккомодативной способности хрусталика методом физиологического воздействия. Аппарат аккомодограф позволяет очень точно определить объем аккомодации и видеть, что происходит при предпресбиопии и пресбиопии. Мы применяем методики, которые позволяют развивать аккомодативные способности, в том числе и при пресбиопии, путем аккомодотренинга на новом аппарате «Визотрон». В результате в течение 3-6 месяцев, по данным аккомодографии, происходит усиление аккомодативной способности глаза. Но делать это нужно немного раньше, не в 40 лет, а когда еще можно значительно развить его способности. Так что для начала нужно использовать по-максимому все физиологические возможности. Отвечая на Ваш второй вопрос, не хочу отрицать того, что говорили коллеги, но считаю, что нужно максимально использовать возможности, данные природой. В нашем случае через 3-6 месяцев больной отказывается от очков. Потом мы еще неоднократно повторяем курс лечения. Да, возможно, это только оттягивает решение о проведении хирургической операции, но это честно по отношению к больному. Я хотел бы предложить коллегам не рубить с плеча. Давайте обратимся к возможностям консервативного лечения.

Балашевич Л.И.: Мне кажется, прослеживается общая тенденция относительно всех роговичных вмешательств, проясняется та граница, где мы можем их использовать. Прозвучало много полезных замечаний, касающихся отбора пациентов.
Теперь по поводу интраокулярной коррекции. Нам следует ответить на главный вопрос: достигла ли интраокулярная коррекция такого уровня безопасности, когда можно было бы предложить ее пациенту с прозрачным хрусталиком.

Карамян А.А.: Я бы сказал да! Я сейчас не занимаюсь катарактальной хирургией. Но вижу результаты операций других хирургов, поэтому могу с уверенностью сказать, что мы вполне можем это сделать.

Балашевич Л.И.: Очень интересная позиция! Кто хочет высказаться по поводу мультифокальных ИОЛ?

Фейнбаум К.: Мы должны понимать, что это оптический копромисс. Существует высокий риск помутнения задней капсулы, очень высокий риск удаления этих ИОЛ и большое количество неудовлетворенных пациентов. Это не мое мнение, это данные литературы. В 2008 г. Бельгийское общество катарактальных хирургов опубликовало следующее: в 47% случаев необходима ИАГ-лазерная дисцизия задней капсулы при имплантации таких линз. Мы должны понимать, что частота помутнений задней капсулы после имплантации мультифокальных ИОЛ в три раза выше, чем частота при имплантации стандартных линз даже в том случае, если линзы из одного материала. Существует проблема снижения контрастной чувствительности при использовании мультифокальных линз. Помутнение задней капсулы при монофокальных линзах – это не такая серьезная проблема. Оно может не привести к снижению контрастной чувствительности, однако если у нас есть 2 или более фокусов, то способно существенно снизить этот показатель.
Если говорить об интраокулярных линзах, то ИОЛ нового поколения обеспечивают практически полную коррекцию рефракционной ошибки, благодаря их уникальным свойствам, позволяющим изменять их оптическую силу. Akkolens является ахроматической линзой, обеспечивающей увеличение глубины фокуса. Я не говорю о псевдоаккомодации. Забудьте об этом. Мы говорим только о глубине фокуса. В нашем распоряжении сейчас имеются светочувствительные линзы, форму и оптическую силу которых возможно изменять после имплантации в глаз пациента путем облучения лазером.

Балашевич Л.И.: Мы сошлись на том, что, вероятно, молодому пресбиопу предлагать интраокулярную коррекцию вряд ли кто-нибудь из вас решится, хотя я абсолютно согласен с профессором Карамяном, что сегодня хирургия хрусталика достигла такого уровня, что мы практически можем идти на операцию без тени сомнения. Например, на 9000 экстракций катаракты, выполненных в прошлом году у нас в филиале, осложнения были отмечены в 0, 5% случаев, учитывая, что это не отобранный контингент, а, в том числе, пациенты с узким зрачком и глаукомой. Если же глаз с катарактой без сочетанной патологии, то процент осложнений и вовсе нулевой. При начальной катаракте, это еще проще, там ультразвук не нужен. Случаев развития эндофтальмита мы практически не наблюдаем. Но если мы пошли на интраокулярную коррекцию пресбиопии, допустим у пациента, с аномалией рефракции, какую линзу выбрать? Имплантировать ли мультифокальную, бифокальную или аккомодирующую ИОЛ? Что бы вы посоветовали пациенту?
На одной из конференций Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов присутствующим в зале 500 хирургам был задан вопрос: какую ИОЛ они выберут для себя в будущем? Более 90% сказали, что предпочтут обычную желтую асферическую линзу.

Карамян А.А.: Мне кажется, одним из главных моментов при выборе линзы является необходимость учитывать индивидуальные особенности и потребности пациента. Если это водитель – одно, если учитель – другое. Многие больные не хотят пользоваться никакими очками или очками только для близи. Выбор ИОЛ зависит только от желания пациента.

Балашевич Л.И.: Доктор должен предложить, а пациент выбрать, поскольку он же не знает всех возможностей.

Дога А.В.: Доктор Соломатин докладывал, что он прооперировал двух 45-летних пациентов-холостяков, которые хотели бы в момент знакомства с девушками хорошо видеть меню и не пользоваться очками, чтобы у тех не возникал вопрос, нет ли у них проблем со зрением. Он им имплантировал ИОЛ Restor в оба глаза, и холостяки очень довольны: меню теперь читают без очков.

Балашевич Л.И.: Конечно, это чисто утилитарная задача, но у человека более широкий диапазон задач, поэтому вопрос не такой простой.

Пивоваров Н.Н.: Если я доживу до катарактального возраста, то предпочту монозрение на недоминантном глазу, миопии величиной 1,25 дптр будет вполне достаточно. Зная свою адаптивность, я приспособлюсь ко всему.

Карамян А.А.: Да, пресбиопия – это не болезнь, так заложено природой, но тем не менее это рефракционное нарушение. Почему миопию величиной 5,0 дптр нужно корригировать в 30 или 40 лет, а про пресбиопию мы говорим, что это Бог так задумал и ее корригировать не нужно. Просто мы не готовы пока полностью решить данную проблему.

Корниловский И.М.: Пресбиопия пресбиопии рознь, уже сегодня назрела потребность ее коррекции, поэтому первая задача офтальмолога – решить, какая это пресбиопия? Чаще всего мы имеем дело с осложненной пресбиопией на фоне той или иной глазной патологии. И уж если мы решили пойти на мультифокальную коррекцию, то должны уже сегодня четко отработать методики пробной переносимости этой мультифокальности. Это делается, но далеко не всегда.

Балашевич Л.И.: Все вышесказанное свидетельствует о важности обсуждаемой проблемы и о том, что пресбиопия – это естественное состояние, характеризующееся возрастными изменениями глаза и требующее индивидуального подхода в каждом конкретном случае с использованием оптических и хирургических методов коррекции. Благодарю всех участников «круглого стола» за плодотворную дискуссию и желаю творческих успехов. n


Страница источника: 32

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru