Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Возможности эндовитреального хирургического лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Актуальность. Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей, несмотря на углубление этиопатогенетических представлений о его развитии, разработки множества методик лечения, до сих пор является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения. В структуре тромбозов ЦВС преобладают поражения ее ветвей. Наши углубленные исследования причин выраженного снижения зрения при данном состоянии выявили в их структуре ряд тяжелых состояний: макулярный отек, рецидивирующие гемофтальмы с фиброваскулярным витреоретинальным глиозом, тракционная отслойка сетчатки [1-5].
    Нами было выявлено, что при тромбозе височных ветвей ЦВС макулярный отек развивается в 60-100% случаев, и значительно снижает зрение уже в раннем периоде тромбоза [4]. Формирование неоваскуляризации сетчатки обусловлено ретинальной ишемией вследствие окклюзии ретинальных вен. Она распространяется по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела и способствует развитию глиоза, рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки.
    Известно, что частой зоной ретинальной венозной окклюзии является артериоло-венулярный перекрест. Это обусловлено механическим сдавливанием венулы плотной артериолой, поскольку оба сосуда заключены в общее плотное адвентициальное кольцо. В подобных случаях возникает ишемический отек сетчатки с ее сдавливанием прилежащим стекловидным телом, еще более усугубляющим тяжесть поражения.
    Вследствие формирования острой ретинальной ишемии при тромбозе ветви ЦВС сетчатки происходит нарушение нормальной функции полупроницаемости ЗГМ, приводящей к накоплению в сетчатке и в стекловидном теле токсических продуктов метаболизма, дериватов крови и возникновению метаболического стресса.
    Исходя из вышеизложенного, нам представилось патогенетически обоснованным проведение в подобных случаях витрэктомии с удалением ЗГМ [6-9]. Но в наших предыдущих публикациях по данной проблеме анализировалось лишь небольшое число клинических наблюдений. К настоящему времени нами накоплен определенный опыт, который и хотелось бы обобщить.

    Целью работы явился анализ результатов эндовитреального хирургического лечения тромбоза ветви ЦВС.

    Материал и методы. Под наблюдением находились 22 больных (22 глаза) с тромбозами височной ветви ЦВС. Их возраст составил от 40 до 80 лет. Среди них было 12 мужчин и 10 женщин. Срок заболевания варьировал от 2-х недель до 3-х месяцев. Острота зрения у большинства пациентов (65%) была ниже 0,1 и варьировала от 0,03 до 0,4. Всем больным, помимо общего офтальмологического обследования обоих глаз, проводилось В-сканирование витреальной полости и оптическая когерентная томография (ОКТ). Во всех случаях имели место множественные поверхностные и глубокие интраретинальные геморрагии по ходу поражённой сосудистой аркады. При обследовании обращали внимание на наличие отслойки ЗГМ и витреомакулярную адгезию. По данным В-сканирования полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае, частичная отслойка ЗГМ определена в 10% наблюдений, в остальных случаях ЗГМ прилежала к сетчатке. Следует отметить, что на парном глазу прослеживалась аналогичная картина. В 17 случаях имелся выраженный диффузный отёк сетчатки в макулярной области, в 5 глазах макулярный отек был кистозным, с полной отслойкой нейроэпителия. По данным ОКТ толщина сетчатки в фовеолярной зоне была резко увеличенной: от 600 до 1080 мкм. ЗГМ визуализировалась утолщённой, чётко структурированной. В 13 случаях наблюдалось полное прилежание ЗГМ к внутренней пограничной мембране сетчатки (ВПМ). В 9 случаях определялось щелевидное пространство между ЗГМ и ВПМ с локальными зонами фиксации между ними.
    Учитывая наличие высокого диффузного отека макулярной сетчатки с целью устранения ее механического сдавливания уплотненной ЗГМ всем пациентам была проведена трансцилиарная трёхпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по стандартной методике. Через 7-8 дней, 1, 3 и 6 месяцев после операции проводили ОКТ оперированного глаза для контроля уровня МО.

    Результаты и обсуждение. При проведении витрэктомии во всех случаях обращало на себя внимание наличие необычно плотной адгезии ЗГМ в области ДЗН, сосудистых аркад. Особенно ярко это проявлялось по краям премакулярной сумки. Степень плотности адгезии оценивалась нами субъективно, в сравнении с проведением подобной процедуры при различных других патологических процессах (диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки, идиопатический макулярный разрыв и др.). ЗГМ отделялась от мест фиксации методом аспирации с последующим пилингом и попеременной гидродиссекцией. В большинстве случаев операции прошли запланировано, без осложнений. Лишь в одном случае при отслоении ЗГМ за экваториальную область произошёл разрыв сетчатки по краю очага витреохориоретинальной дегенерации с формированием локальной отслойки сетчатки, что потребовало дополнительного эписклерального пломбирования силиконовой губкой и криоретинопексии. Ещё в одном случае произошло выраженное диапедезное кровотечение из зон тромбоза и диска зрительного нерва.
    В раннем послеоперационном периоде в 4-х случаях развился частичный гемофтальм в виде умеренной дисперсной взвеси форменных элементов. Его рассасывание произошло самостоятельно в течение 2-3 недель. Во всех случаях, послеоперационная воспалительная реакция глаза, как правило, купировалась к 7-10 дню на фоне местного лечения. Больные выписывались из стационара на 5-7 сутки. Назначалась обычная местная противовоспалительная терапия, которая продолжалась до месяца.
    Уже спустя 7-8 дней после операции отёк макулы уменьшился в 2 раза, составив 300-500 мкм. Острота зрения повысилась в 14 глазах (63,6%) прооперированных больных на 0,05-0,3.
    Через 1 месяц после хирургического лечения во всех глазах отек макулы продолжал редуцироваться, снизившись до 200-300 мкм. Острота зрения повысилась до 0,05–0,6. В сроки наблюдения от 1-го месяца до 2-х лет поздних осложнений не возникло.
    Всем больным в сроки 4-6 недель послеоперационного периода, по мере уменьшения отека сетчатки, были дополнительно проведены этапы частичной лазеркоагуляции в зонах окклюзии ветвей ретинальных вен.
    Спустя 6 месяцев во всех глазах по данным ОКТ и офтальмоскопии полностью исчезли характерные интраретинальные геморрагии, регрессировал отёк сетчатки.
    Таким образом, данное клиническое наблюдение выявило, что при тромбозе ветвей ЦВС практически во всех случаях отсутствовала полная отслойка ЗГМ. Имела место либо плотная плоскостная адгезия ЗГМ и ВПМ, либо частичная отслойка ЗГМ с фиксацией в заднем полюсе. Эти морфометрические особенности витрео-макулярного интерфейса способствовали индуцированию МО и были устранены при выполнении витрэктомии.
    Позволим себе сделать предположение также об определённой анатомической предрасположенности к тромбозу ветвей ЦВС в глазах с плотной витреомакулярной адгезией, хотя пусковым моментом является артериальная гипертензия с артериосклерозом и нарушением реологических свойств крови.
    Поэтому, витрэктомия с удалением ЗГМ способна являться патогенетически обоснованным методом лечения тромбоза ветвей ЦВС.

    Выводы. Хирургическое лечение тромбоза ветви ЦВС путём выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ позволило во всех 22 глазах предотвратить развитие кистозного перерождения макулярной области, поздних неоваскулярных осложений, рецидивирующего гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки. Такой подход позволит минимизировать снижение зрительных функций.


Страница источника: 120

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru