Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-073

Классификация задней агрессивной ретинопатии недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (РН) (aggressive posterior disease — AP-ROP) является самостоятельным вариантом течения активной РН. Эта форма заболевания была выделена в пересмотренном варианте Единой международной классификации ретинопатии недоношенных в 2005 г. как одна из самых неблагоприятных в отношении прогноза, тяжести и скорости течения [8].

    Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80%. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% [1, 6].

    Для задней агрессивной РН типичны локализация процесса в 1-й зоне или в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, быстрое прогрессирующее расширение и извитость сосудов заднего полюса глазного дна во всех четырех квадрантах еще до появления демаркационного вала и экстраретинальной пролиферации, наличие шунтов по всей васкуляризированной сетчатке, быстрое развитие экстраретинальной пролиферации без характерного для классического течения РН перехода от I к III стадии болезни, симметричное поражение обоих глаз, отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу. Заболевание сопровождается ретинальными кровоизлияниями (нередко массивными), экссудацией в стекловидное тело, ригидностью зрачка, неоваскуляризацией радужки и персистирующей хрусталиковой сумкой, что существенно затрудняет детальный осмотр и проведение профилактического лечения.

    В литературе достаточно полно представлены выраженные и далеко зашедшие клинические проявления задней агрессивной РН [5, 7, 9], однако отсутствует описание ранних проявлений болезни и не определены сроки их появления.

    Учитывая стремительность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость разработки классификации задней агрессивной РН, начиная с самых ранних клинических признаков, с выделением внутри данной формы заболевания отдельных стадий для обеспечения высокого уровня ее экспертизы, основанной на тщательном скрининге и мониторинге детальных изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска с целью проведения своевременного адекватного лечения.

    Цель

    Разработать классификацию задней агрессивной ретинопатии недоношенных с делением на стадии, основанным на клинических и морфометрических критериях развития заболевания.

    Материал и методы

    За 2003-2012 гг. проведено обследование 10377 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации — 25-35 недель, масса тела при рождении — 590-2100 граммов). Задняя агрессивная РН выявлена у 163 детей (326 глаз), т.е. в 1,57% случаев.

     Первый осмотр осуществляли на 3-4-й неделе жизни новорожденных независимо от их постконцептуального возраста (в среднем 3,7±0,5 недель), учитывая, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии [4]. Дальнейшее обследование недоношенных младенцев с клиническими проявлениями данной формы заболевания выполняли каждые 3-4 дня. Проводили цифровую ретиноскопию с использованием ретинальной педиатрической системы RetCam различных модификаций («RetCam-120» , «RetCam Shuttle», «RetCam-III» (США)) и компьютерную морфометрию при помощи оригинального программного обеспечения «ROP-MORFOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации № 2008610252 от 24.07.2009 г.), созданной в Калужском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» [2, 3].

    В ходе компьютерной морфометрии вычисляли диаметр магистральных сосудов заднего полюса (артерий и вен), коэффициент извитости артерий (КИ) и коэффициент васкуляризации сетчатки (КВ). Измерения проводили на всех стадиях задней агрессивной РН, кроме тех случаев, где имела место отслойка сетчатки, развитие которой препятствует получению объективных расчетов.

    Результаты

    Нами выявлены и систематизированы клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН, зафиксирована их последовательная смена. На основании этого определены стадии развития патологического процесса и типы течения задней агрессивной РН на каждой стадии, что позволило разработать собственную классификацию данной формы заболевания.

    В течении задней агрессивной РН нами выделены следующие последовательно сменяющие друг друга стадии: субклиническая, стадия ранних клинических проявлений, стадия манифестации, развитая, далеко зашедшая и терминальная. Особенностью стадии ранних клинических проявлений и стадии манифестации является наличие типов течения: благоприятного и неблагоприятного.

     Благоприятным является такой тип течения стадии задней агрессивной РН, при котором своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки в подавляющем большинстве случаев приводит к регрессу заболевания с положительным прогнозом в отношении зрительных функций.

    Неблагоприятным считается тип течения стадии задней агрессивной РН, при котором, несмотря на проведенное лазерное лечение, высок риск прогрессирования заболевания.

    Субклиническая стадия задней агрессивной РН (40 глаз — 12,27%). Сроки развития — 4,8±0,4 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 31,9±1,5 недели). Характерным является отсутствие динамики роста сосудов в аваскулярную сетчатку при наличии симметричности патологического процесса на обоих глазах. Типичен нарастающий ишемический отек сетчатки при выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки (вплоть до нитевидных), а также появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоны сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов (рис. 1).

    Диаметр магистральных сосудов заднего полюса: артерий — 56,50±2,75 мкм, вен — 80,25±3,50 мкм. КИ — 1,08±0,04. КВ составляет 0,19±0,03 в 52,5% случаев, 0,22±0,05 — в 32,5%, 0,28±0,04 — в 15%.

    Стадия ранних клинических проявлений задней агрессивной РН (76 глаз — 23,3%).

    Сроки развития — 5,3±0,5 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 32,2±1,6 недели). Учитывая обнаруженные во время обследования различия в течении патологического процесса, на данной стадии заболевания были выделены два типа течения — благоприятный и неблагоприятный.

     Благоприятный тип (44 глаза — 57,9%). Васкуляризация сетчатки определяется в 1-й или 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. Регистрируется вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, а также повышенная извитость и расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой. В васкуляризированной части сетчатки определяются расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты. При этом шунтирование возможно как в пределах одной сосудистой аркады (от 1 до 4 шунтов в области каждой аркады), так и между соседними сосудистыми аркадами. В области шунтов, а также вдоль границы с аваскулярной зоной сетчатки обнаруживается резкое обеднение сосудистого рисунка сетчатки вплоть до полного отсутствия капилляров. Демаркационный вал в большинстве случаев отсутствует (86,84%) или регистрируется его малая протяженность (не более 1-2 часовых меридианов) (13,16%). Причем начало формирования бледного демаркационного вала отмечается с назальной стороны сетчатки (рис. 2).

    Диаметр магистральных сосудов заднего полюса: артерий — 85,25±1,75 мкм, вен — 123,25±2,25 мкм. КИ — 1,40±0,05. КВ составляет 0,28±0,04 в 86,21% случаев, 0,22±0,05 — в 13,79%.

    Для неблагоприятного типа (32 глаза — 42,1%) характерна васкуляризация сетчатки только внутри 1-й зоны глазного дна. Отмечается нарастание отека васкуляризированной части сетчатки на границе с аваскулярной зоной, усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка) на границе с аваскулярной сетчаткой, а также формирование множественных артериовенозных шунтов и появление петехиальных геморрагий из капилляров в этой области. Фиксируется формирование демаркационного вала с назальной стороны, минуя стадию формирования демаркационной линии, как при классическом течении РН, занимающего по протяженности 4-6 часовых меридианов. Отличительной особенностью течения заболевания при неблагоприятном типе течения является более выраженный рост сосудистой активности, сопровождающийся значительным увеличением диаметра магистральных артерий и вен (рис. 3). На стадии ранних клинических проявлений признаки экстраретинального роста в проекции вала отсутствуют.

    Диаметр магистральных сосудов заднего полюса: артерий — 99,25±2,75 мкм, вен — 136,75±2,50 мкм. КИ — 1,44±0,06. КВ — 0,19±0,03.

    Стадия манифестации задней агрессивной РН (130 глаз — 39,88%).

    Срок развития — 6,5±0,6 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 34,9±1,4 недели). Детальный анализ клинической картины и морфометрических данных позволил выявить различия в характере течения процесса при задней агрессивной РН на этой стадии, как и на стадии ранних клинических проявлений.

    Благоприятный тип (80 глаз — 61,54%).

    Васкуляризация сетчатки прослеживается в 1-й зоне и задней части 2-й зоны глазного дна, магистральные артерии и вены резко расширены и извиты. На концах сосудистых аркад визуализируются штопорообразно извитые артериовенозные шунты. В области шунтов и на границе с аваскулярной сетчаткой четко выявляется отсутствие сосудов микроциркуляторного русла. Демаркационный вал распространяется на 8-12 часовых меридианов. Над шунтами по всем сосудистым аркадам визуализируется серо-розовая экстраретинальная ткань в виде нежного помутнения облаковидной формы, прикрывающего область шунта и располагающегося над плоскостью сетчатки (рис. 4).

    Диаметр магистральных сосудов заднего полюса: артерий — 104,75±3,25 мкм, вен — 149,25±3,75 мкм. КИ — 1,49±0,04. КВ составляет 0,30±0,03 в 73,85% случаев, 0,26±0,03 — в 26,15%.

    Неблагоприятный тип (50 глаз — 38,46%). Отличительной чертой является крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки. Васкуляризация сетчатки прослеживается лишь внутри 1-й зоны, из диска зрительного нерва выходят резко расширенные и извитые сосуды, отсутствуют различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами. В васкуляризированной части сетчатки регистрируются скопления пролиферации капилляров, расположенных хаотично интра- и преретинально и не связанных с магистральными сосудами. На дистальных участках сосудов как темпоральных, так и назальных аркад регистрируются клубки мелких сосудов.

     Обширная аваскулярная зона сетчатки отграничена расположенным по всей окружности (исключая 1-2 часовых меридиана в височном сегменте) широким проминирующим гиперемированным демаркационным валом в виде разомкнутого кольца (или «подковы») (рис. 5) со множественными интра- и преретинальными геморрагиями, как в области вала, так и в васкуляризированной части сетчатки. На границе с аваскулярной зоной сетчатки перед валом располагается массивная по протяженности и высоте экстраретинальная пролиферация, распространяющаяся практически по всем часовым меридианам по окружности. Часто выявляется массивное артерио-венозное шунтирование между сосудами верхней и нижней височных, верхней и нижней носовых, верхних височных и носовых, а также нижних височных и носовых аркад, что по своей картине напоминает плетеную кружевную салфетку. Кроме того, выявляется так называемый «флер» в стекловидном теле.

    Диаметр магистральных сосудов заднего полюса: артерий — 117,75±3,50 мкм, вен — 197,25±8,75 мкм. КИ — 1,66±0,05. КВ — 0,22±0,05 (табл.).

    Развитая стадия задней агрессивной РН (32 глаза — 9,82%).

    Срок развития — 7,3±0,7 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 36,2±1,7 недели). Характеризуется массивной обширной экстраретинальной пролиферацией, распространяющейся по направлению к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки, а также появлением локальной тракционной отслойки сетчатки «подковообразной» конфигурации без вовлечения макулярной зоны (рис. 6), что соответствует 4а стадии классической РН. При задней агрессивной РН отслойка формируется преимущественно с назальной стороны.

    С темпоральной стороны сетчатки в проекции разомкнутого напротив макулярной зоны демаркационного вала регистрируется появление так называемой соединительно-тканной фиброзной перемычки между верхней и нижней частью вала, образуя замкнутый круг.

    Далеко зашедшая стадия задней агрессивной РН (26 глаз — 7,98%).

    Срок развития — 8,1±0,8 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 37,4±1,6 недели).

    Экстраретинальная ткань, плоскостная, приводящая к появлению участков тракционной отслойки сетчатки в центральной зоне и резкому нарушению хода магистральных сосудов, локализуется в васкуляризированной части сетчатки, а также разрастается в виде складок и распространяется к крайней периферии, что соответствует 4б стадии классической РН. Конфигурация тракционной отслойки сетчатки при далеко зашедшей стадии задней агрессивной РН — «кратерообразная» с захватом макулы (рис. 7).

    Терминальная стадия задней агрессивной РН (22 глаза — 6,75%).

    Срок развития — 9,4±1,5 недели жизни младенцев (постконцептуальный возраст 38,2±1,4 недели).

    Соответствует по международной классификации 5 активной стадии классической РН. Регистрируется тотальная высокая воронкообразная отслойка сетчатки с распространенным фиброзом, резко расширенными, множественными сосудами в стекловидном теле (рис. 8).

    Заключение

    Цифровая морфометрия является важнейшим объективным методом исследования при ретинопатии недоношенных, особенно в случае задней агрессивной формы заболевания. Исследуя и анализируя совокупность клинических и морфометрических признаков, а также сроки их выявления, впервые удалось последовательно описать и детально отобразить не только развитие патологического процесса при задней агрессивной РН, но и выявить характерные особенности внутри каждой стадии заболевания. Использование представленной классификации задней агрессивной формы РН в клинической практике позволит своевременно распознавать самые ранние проявления заболевания, прогнозировать характер течения патологического процесса. Кроме того, благодаря систематизации признаков и критериев при задней агрессивной РН, стало возможным определение оптимальных сроков лазерного лечения (в стадию ранних клинических проявлений), а также прогнозирование эффективности проводимого лечения, сводя к минимуму процент неудовлетворительных исходов заболевания.


Страница источника: 68

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru