Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089

Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов (Keraring) при кератоконусе


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

     Использование аллопластических материалов для коррекции рефракционных ошибок предложено Барракером в 1949 г. Со временем было разработано несколько видов роговичных имплантатов, которые использовались для коррекции афакии, миопии либо пресбиопии [1]. Интрастромальные сегменты Keraring (Mediphakos, BeloHorizonte, Brazil) были разработаны для имплантации в глубокие слои стромы роговицы, для выравнивания передней поверхности роговицы, с «ортопедической» целью [3]. Перемещая эктазированную область по направлению к центру, достигается более гладкая и ровная поверхность роговицы [2, 3, 6, 7]. Интрастромальные роговичные сегменты (Keraring, Ferrara poly, Intacs) используются для коррекции аметропий и предотвращения прогрессирования начальных стадий кератоконуса [5]. Обязательное условие применения интрастромальных роговичных сегментов — прозрачная центральная зона роговицы. Механизм действия основан на усилении сегментами стороны роговицы, противоположной вершине эктазии.

    Использование интрастромальных роговичных сегментов не решает проблему снижения зрения из-за прогрессирующего истончения роговицы вследствие того, что данная методика позволяет лишь менять радиус кривизны эктопированной роговицы [2, 4].

    Цель

    Изучение функциональных результатов имплантации сегментов Keraring при кератоконусе.

    Материал и методы

     46 пациентам (52 глаза) в возрасте от 16 до 49 лет были имплантированы интрастромальные роговичные сегменты Keraring. Толщина имплантов была от 150 до 350 мкм с шагом в 50 мкм и длинами дуг 1200, 1600, 2100, внутренним диаметром сегментов — 5,0 мм и наружным — 6,2 мм. В обследуемую группу вошли пациенты с кератоконусом I-III стадии по классификации Amsler М. (1961), с непереносимостью контактной коррекции. Пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 9 пациентов (9 глаз) с I стадией заболевания; во вторую —18 пациентов (22 глаза) со II стадией; в третью — 19 пациентов (21 глаз) с III стадией.

    Противопоказаниями для имплантации явились: кератоконус IV стадии, острый кератоконус, рубцы роговицы, повышенное внутриглазное давление, воспалительные заболевания глаз, аутоиммунные и общие воспалительные заболевания. Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования: компьютерная кератотопография («ODP-scan», Nidek, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная микроскопия роговицы (Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III, «Heidelberg Engineering», Германия) в сроки до, после операции, через 10 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после операции.

    Техника имплантации интрастромальных сегментов Keraring: операция проводилась под местной анестезией. После определения зрительной оси пациента путем отметки светового рефлекса при фиксации глаза пациента на источник света метчиком отмечали 5-7-миллиметровую зону с одновременной маркировкой сильного меридиана роговицы и диаметра формируемого тоннеля. Кератотомическим ножом проводили несквозной разрез длиной 1-1,2 мм. Формировали тоннели в 5-7-миллиметровой зоне против и по часовой стрелке на заданную глубину, в среднем на 90% толщины роговицы. Имплантировали сегменты Keraring расчетной толщины и длины в зависимости от стадии заболевания, вида эктазии, сферического эквивалента, миопического и цилиндрического компонента рефракции, в соответствии с номограммой Keraring Calculation Guidelines (2008). В случае асимметричной эктазии более толстый сегмент устанавливали в нижнюю полусферу, а тонкий — в верхнюю полусферу. Послеоперационный период у большинства пациентов проходил ареактивно (рис. 1). Всем больным назначали инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

    Результаты и обсуждение

    Послеоперационный период во всех случаях протекал спокойно. Роговица оставалась прозрачной, сегменты располагались в установленном положении. Стабилизация рефракционных показателей, остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, а также кератотопографических показателей происходила к 5-6 мес. после хирургического вмешательства (табл.).

    У пациентов с первой стадией заболевания величина роговичного астигматизма снизилась в 68,92% случаев (с 4,57±0,13 до 3,15±0,25 дптр), у больных со второй стадией — в 59,82% (с 5,85±0,23 до 3,5±0,25 дптр), с третьей — в 58,4% (с 6,13 ±0,21 до 3,58±0,27 дптр).

    Таким образом, имплантация сегментов при кератоконусе позволила повысить остроту зрения, уменьшить оптическую силу роговицы и роговичный астигматизм. Лучшие функциональные результаты были получены при I-II стадии заболевания. Следовательно, имплантацию ИРС желательно проводить в ранних стадиях кератоконуса, не дожидаясь выраженного снижения биомеханических свойств роговицы.

     На клиническом примере (рис. 2) характерным является снижение значений кератометрии на 4,02 дптр в центре, поверхность ее по всем меридианам уплостилась, роговица приобрела более сферичную форму.

    После имплантации интрастромальных роговичных сегментов в 1,92% случаев (1 глаз) наблюдали гиперкоррекцию, когда при имплантации двух сегментов кривизна роговицы оставалась асимметричной. Это состояние исправили заменой одного сегмента на сегмент большей толщины. В результате острота зрения повысилась на 2 строки.

    Экструзия сегментов имела место у двух больных (4,34% случаев) (рис. 3). Пациентов беспокоила светобоязнь, слезотечение, острота зрения снизилась у одного пациента с 0,8 до 0,4, у второго — с 0,6 до 0,3. С целью сохранения полученного после имплантации ИРС рефракционного эффекта и исключения их эксплантации нами предложен способ лечения экструзии сегментов, заключающийся в резекции «вышедшего» из стромы роговицы сегмента и имплантации оставшейся его части обратно в тоннель. Предлагаемый способ осуществляли следующим образом: после стандартной обработки операционного поля, наложения блефаростата, анестезии 2%-ным раствором лидокаина, часть сегмента выводили пинцетом из тоннеля. Условно разделив имплантат на 3 части, конъюнктивальными ножницами иссекали 1/3 длины сегмента, края сглаживали. Затем проводили репозицию сегмента в существующий тоннель при помощи толкача так, чтобы он располагался в 3-4 мм от зоны протрузии. Назначали антибактериальные капли и препараты, стимулирующие регенерацию роговицы. На 3-4 сутки к лечению добавляли противовоспалительные средства. После проведенной манипуляции пациентов в течение первых суток беспокоила светобоязнь, чувство инородного тела, что было связано с наличием десквамации эпителия вследствие экструзии сегментов. На 2-3 сутки эпителизация полностью завершилась. Объективно: роговица прозрачная, сегмент в тоннеле, разрез самогерметизирован. В результате через 6 мес. после репозиции с иссечением 1/3 длины сегментов острота зрения и офтальмометрические показатели вернулись к прежнему состоянию (у первого пациента острота зрения составила 0,7, у второго — 0,6) (рис. 4). Сегменты были расположены в тоннеле в установленном положении, роговица прозрачная.

    Отсечение 1/3 части «вышедшего» сегмента позволило исключить его эксплантацию, сохранив достигнутый рефракционный эффект и ортоптическую функцию.

    У нескольких пациентов (4 больных — 8,7% случаев) через 1-3 мес. после имплантации интрастромальных роговичных сегментов наблюдалось появление лямеллярного депозита вокруг сегментов (рис. 5). По данным гистологических исследований Ruckhofer J. (2002) этот материал состоит в основном из внутриклеточных липидов (эфиров холестерина, триглицеридов и неэтерефицированного холестерина). Наличие депозита отрицательного эффекта на остроту зрения пациентов не оказывает и не требует лечения.

    При анализе результатов пахиметрии выявлено, что толщина роговицы в первые 6 мес. в центре уменьшилась с 478,2±31,14 до 461,45±24,32 мк и в дальнейшем в течение года оставалась стабильной — 461,87±24,32 мк. По данным оптической когерентной томографии выявлено увеличение угла передней камеры с 31,450±3,590 до 34,65±2,430 и уменьшение глубины передней камеры c 3,41±0,19 до 3,31±0,27 мм. Это косвенно подтверждает, что имплантация интрастромальных роговичных сегментов приводит к натяжению роговичной ткани между установленными имплантатами.

    Заключение

    Таким образом, имплантация интрастромальных роговичных сегментов Keraring является технически не сложной, эффективной методикой лечения кератоконуса, позволяющей скорректировать сопутствующую кератоконусу аметропию. Основное преимущество операции — повышение некорригированной остроты зрения в ранние сроки после хирургического вмешательства. Достижение оптимальной коррекции зрения у пациентов с аномалиями рефракции осуществлялось благодаря ремоделирующему действию сегментов на эктазированную роговицу. Изменяя кривизну роговицы, установленные имплантаты способствовали исправлению конической формы роговицы и улучшению функциональных показателей. К тому же процедура имплантации является обратимой, и в случае возникновения осложнений сегменты можно удалить с сохранением дооперационных офтальмометрических характеристик.

    Разработанный способ лечения экструзии сегментов позволил исключить их эксплантацию и сохранить рефракционный эффект.


Страница источника: 55

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru