Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:611.714.6-089

Хирургическое лечение субпериостального абсцесса нижней стенки орбиты одонтогенного происхождения


1Областная клиническая больница № 3
2Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

    
Рис. 1. Техника операции: а) доступ; б) поднадкостничная орбитотомия (1), наднадкостничная орбитотомия (2); в) направляющие швы
Рис. 1. Техника операции: а) доступ; б) поднадкостничная орбитотомия (1), наднадкостничная орбитотомия (2); в) направляющие швы

Рис. 2. Пациентка Р., 37 лет. Диагноз: субпериостальный абсцесс нижней стенки правой орбиты, одонтогенный гнойный гаймороэтмоидит, тромбофлебит вен лица, остеомиелит верхней челюсти, состояние после экстракции 16 зуба (3 суток назад): а) при поступлении; б) 1 сутки после операции: под- и наднадкостничная орбитотомия, вскрытие тромбофлебита лица, гаймороэтмоидотомия, ревизия верхней челюсти; в) 7 сутки после операции. Лучевые методы исследования: г) рентгенограмма орбит и придаточных пазух носа, передняя полуаксиальная проекция: затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Компьютерная томограмма, аксиальная (д, ж) и фронтальная (е) проекции: д) экссудат в проекции лунки удаленного 16 зуба верхней челюсти справа; е) деструкция (разрежение) губчатой костной ткани верхней челюсти в проекции лунки удаленного 16 зуба, экссудат в гайморовой пазухе, деструкция нижней стенки орбиты, экссудативная отслойка периоста с пузырьками воздуха вдоль нижней стенки орбиты справа; ж) инородное тело — фрагмент корня зуба в правой верхнечелюстной пазухе, верифицированный на операции
Рис. 2. Пациентка Р., 37 лет. Диагноз: субпериостальный абсцесс нижней стенки правой орбиты, одонтогенный гнойный гаймороэтмоидит, тромбофлебит вен лица, остеомиелит верхней челюсти, состояние после экстракции 16 зуба (3 суток назад): а) при поступлении; б) 1 сутки после операции: под- и наднадкостничная орбитотомия, вскрытие тромбофлебита лица, гаймороэтмоидотомия, ревизия верхней челюсти; в) 7 сутки после операции. Лучевые методы исследования: г) рентгенограмма орбит и придаточных пазух носа, передняя полуаксиальная проекция: затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Компьютерная томограмма, аксиальная (д, ж) и фронтальная (е) проекции: д) экссудат в проекции лунки удаленного 16 зуба верхней челюсти справа; е) деструкция (разрежение) губчатой костной ткани верхней челюсти в проекции лунки удаленного 16 зуба, экссудат в гайморовой пазухе, деструкция нижней стенки орбиты, экссудативная отслойка периоста с пузырьками воздуха вдоль нижней стенки орбиты справа; ж) инородное тело — фрагмент корня зуба в правой верхнечелюстной пазухе, верифицированный на операции
Одонтогенный субпериостальный абсцесс орбиты (СПА) — острое воспаление костной стенки с экссудативной отслойкой периоста на фоне гнойного периодонтита, вторичного гаймороэтмоидита [6-8]. Заболевание трудно диагностируется, отличается тяжелым течением с развитием интраорбитальных (ишемическая нейрооптикопатия, тромбофлебит вен орбиты) и интракраниальных (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса) осложнений, которые могут приводить к слепоте, летальному исходу [3, 4].

    Традиционным методом хирургического лечения поднадкостничного абсцесса глазницы является транскутанная маргинальная поднадкостничная орбитотомия, разработанная С.С. Головиным в 1904 г. [5, 10]. Однако хирургическое лечение СПА путем маргинальной орбитотомии у 90% пациентов неэффективно [14]. Кроме того, данная операция не позволяет купировать тромбофлебит вен орбиты при осложненном течении заболевания [1]. Операция может привести к развитию послеоперационных осложнений: формированию грубого втянутого рубца нижнего века; деформации глазной щели; развитию лимфостаза; энофтальма [2, 9, 12]. В связи с этим выполняются повторные реконструктивные хирургические вмешательства [11, 13]. Все это свидетельствует об актуальности разработки новых хирургических подходов лечения субпериостального абсцесса орбиты.

    Цель

    Оптимизация хирургического лечения СПА нижней стенки орбиты.

    Материал и методы

    За период с 2000 по 2012 гг. в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 субпериостальный абсцесс орбиты диагностирован у 51 пациента, из них у 38 (74,5%) выявлен СПА верхней и внутренней стенок орбиты риносинусогенного происхождения, у 13 (25,5%) — абсцесс нижней стенки орбиты одонтогенного происхождения (возраст больных от 13 до 64 лет (средний возраст — 35,7±9,6), мужчин — 6, женщин — 6 и детей — 1). Острота зрения — см. табл. 1.

    В диагностике абсцесса глазницы и его осложнений у всех использованы лучевые методы исследования орбит, придаточных пазух носа, головного мозга: обзорная рентгенография (РУМ–20, Se 16,7%); мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ (LightSpeed 16 GE, Se 88,9%) и магнитно-резонансная ангиография (Signa Excite (1,5T) GE). Чувствительность (Se) лучевых методов оценивалась на выявлении экссудативной отслойки периоста, верифицированной во время операции.

     Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, бактериологическое исследование крови, экссудата из орбиты и пазух носа. Проведены консультации специалистов: челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, невролога, нейрохирурга.

    У 2 из 13 больных при поступлении установлен ошибочный диагноз — флегмона орбиты, что привело к неадекватному лечению: выполнена традиционная наднадкостничная орбитотомия.

    У 11 (84,6%) с СПА нижней стенки орбиты на фоне антибактериальной терапии выполнена разработанная в клинике операция — одномоментная поднадкостничная и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края нижнего века (патент № 2370247 от 20.10.2009 г.).

    Техника операции: под интубационным наркозом поэтапно проводят: разрез кожи нижнего века в 2 мм от ресничного края с отсепаровкой кожно-мышечного лоскута века до края орбиты (рис. 1а); поднадкостничная орбитотомия включает разрез периоста с ревизией нижней стенки орбиты, удалением костных секвестров, двойным дренированием СПА в верхнечелюстную пазуху и наружу в рану; при наднадкостничной орбитотомии выполняют рассечение тарзо-орбитальной фасции, дренирование ретробульбарной клетчатки в рану (рис. 1б); накладывают направляющие швы на рану в зоне дренажей (рис. 1в). Одновременно оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург устраняют источник инфицирования орбиты: вскрытие придаточных пазух носа с восстановлением оттока секрета из пазух в полость носа; ревизия верхней челюсти, периостотомия, удаление пораженных зубов, вскрытие и дренирование области тромбофлебита вен лица и крылонебной ямки.

    В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки 2-3 раза в сутки, промывание ран по дренажам растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Chlorhexidinum 0,05%, Kalii permanganas 0,1%). Дренажи из орбиты удаляют поэтапно после исчезновения гнойного отделяемого: первый из ретробульбарной клетчатки — на 4-5 сутки, затем из поднадкостничного пространства — на 5-6 сутки.

    Одновременно всем пациентам назначали антибактериальную терапию, включающую препараты широкого спектра: цефалоспорины III-IV поколений; карбапенемы. При наличии анаэробной микрофлоры использовали метронидазол — metronidazolum (Метрогил, Metrogil), линезолид — linezolid (Зивокс, Zyvox). Дополнительно применяли дезинтоксикационные, антикоагулянтные, противовоспалительные препараты.

    Результаты

    Субпериостальный абсцесс нижней стенки диагностирован у 13 больных. Источником инфицирования орбиты явился хронический периодонтит, который возник на фоне кариеса, пульпита постоянных зубов верхней челюсти: у 10 (76,9%) из 13 пациентов отмечено поражение второго премоляра (15 зуб) и первого, второго моляра (соответственно зубы: 16, 17, 26, 27); а также у 2 больных отмечена патология резца (12), у 1 — третьего моляра (28) по результатам осмотра стоматолога.

    Провоцирующим фактором у 10 (76,9%) пациентов явилась экстракция зуба с возможной перфорацией стенки верхнечелюстной пазухи, формированием свища (7) и наличием фрагмента корня зуба в гайморовой пазухе (1), верифицированного на операции (рис. 2ж); а также контузия с переломом нижней стенки орбиты — у 2. Следует отметить, что после удаления зуба развился периостит с последующим формированием остеомиелита верхней челюсти. Пациенты повторно обращались в стоматологическую поликлинику, где выполнена ревизия лунки удаленного зуба с промыванием растворами антисептиков, периостотомия (у 5). При повышении температуры, появлении гнойного отделяемого из лунки зуба, гиперемии кожи, отека век и щечной области пациенты поступали в стационар в разные сроки — преимущественно в первые 3 суток после экстракции зуба, а 2 больных обратились через 2-3 мес. после удаления зуба. Из них 1 пациентка принимала преднизолон (10 мг) в связи с идиопатической тромбоцитопенией, что обусловило медленное течение заболевания. У всех имел место остеомиелит верхней челюсти, вторичный контактный гнойный гаймороэтмоидит на основании клинического обследования и лучевых методов исследования (рис. 2д, е).

    У всех больных с субпериостальным абсцессом нижней стенки орбиты отмечалось повышение температуры тела до 39-40°С, выраженный интоксикационный синдром, ригидность затылочных мышц. При клиническом обследовании определялась гиперемия кожи, плотный отек преимущественно нижнего века, болезненность при пальпации по нижнему орбитальному краю, хемоз в нижнем сегменте, субконъюнктивальное кровоизлияние, незначительный экзофтальм кпереди и кверху, ограничение подвижности глаза книзу (рис. 2а). У всех пациентов развились интраорбитальные осложнения: неврит зрительного нерва (8), ишемическая нейрооптикопатия с потерей зрения (5), тромбофлебит вен орбиты (6). В крови выявлен лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокая СОЭ, гиперкоагуляция.

     При рентгенографии орбит и придаточных пазух носа обнаружено затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 2г). При МСКТ выявлены: экссудат в пазухах носа, деструкция нижней стенки орбиты, экссудативная отслойка периоста, верифицированные во время операции, что позволило подтвердить контактный путь инфицирования орбиты. У 2 больных с хроническим гайморитом контузионная травма способствовала прямому пути инфицирования орбиты через трещину костной стенки (рис. 3). У 5 (38,5%) из 13 пациентов отмечалось осложненное течение субпериостального абсцесса с молниеносным развитием тромбофлебита вен лица и крылонебной ямки, тромбоза кавернозного синуса (4) на фоне сепсиса. При магнитно-резонансной ангиографии выявлено расширение верхней глазной вены, затруднение венозного оттока (рис. 4), что подтвердило гематогенный путь инфицирования орбиты из полости рта по лицевой, угловой венам и по венам крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель. Осложненное течение СПА наблюдали на фоне сахарного диабета, туберкулеза легких, гепатита В. В экссудате орбиты выявлены ассоциации грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella, E. coli); аэробов и анаэробов (Staph. аureus, Strept. viridans, Enterococcus faecium), резистентных к антибиотикам, аналогичные микрофлоре полости рта. У 4 пациентов с сепсисом в крови обнаружены устойчивые к антибиотикам E. coli (2), Staph. aureus (2).

    Разработанная операция одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края нижнего века, выполненная у 11 пациентов с одонтогенным СПА, оказалась эффективной у 10: позволила купировать инфекцию в орбите, пазухах носа и полости рта на 12-18 сутки с хорошим косметическим эффектом (рис. 2б, в), сохранением зрительных функций. Динамика остроты зрения представлена в табл.

    При этом у 10 больных выполнена одномоментная операция, включающая вскрытие орбиты, пазух носа, зоны тромбофлебита вен лица и периостотомию, у 1 пациентки проведена повторная операция.

    Так, у больной, страдающей сахарным диабетом 2-го типа, диагностирован гнойный гайморит, субпериостальный абсцесс орбиты, осложненный ишемической нейрооптикопатией, тромбофлебитом вен орбиты, возникший через 2 суток после удаления зуба. В день поступления в стационар произведена разработанная одномоментная поднадкостничная и наднадкостничная орбитотомия чрезкожным доступом вдоль ресничного края нижнего века в сочетании с гайморотомией, периостотомией. В течение последующих 2 суток развился тромбофлебит вен крылонебной ямки, тромбоз кавернозного синуса. Выполнена повторная операция, включающая вскрытие области тромбофлебита вен височной области, крылонебной ямки, ревизия нижней стенки орбиты с дополнительным удалением костных секвестров. Ранее выполненная неполноценная ревизия нижней стенки орбиты объяснялась наличием выраженного экзофтальма вследствие отека ретробульбарной клетчатки. Кроме того, пациентке произведена смена таблетированного препарата на инсулин короткого действия и назначен гепарин с контролем показателей крови.

    Неблагоприятный исход мы наблюдали у больного с гепатитом В, поздно поступившего в клинику в крайне тяжелом состоянии через 3 недели после экстракции зуба, с развитием сепсиса (MRSA), абсцесса головного мозга, пневмонии. Проведенные хирургические вмешательства: трепанация черепа, удаление и дренирование субдуральной эмпиемы головного мозга, вскрытие и дренирование пазух носа, наднадкостничная и поднадкостничная орбитотомия с дренированием абсцесса орбиты и ретробульбарной клетчатки, периостотомия и секвестрэктомия верхней челюсти в зоне удаленного зуба, эффекта не имели, отмечен летальный исход на 4 сутки после операции.

    Обсуждение

    Эффективность предложенной операции объясняется широким хирургическим доступом, полноценной ревизией нижней стенки орбиты, удалением костных секвестров, некротизированного периоста, дренированием субпериостального абсцесса орбиты в верхнечелюстную пазуху и наружу в рану. Одновременно дополнительно выполненная наднадкостничная орбитотомия позволяет снизить внутриорбитальное давление, предупредить развитие ишемической нейрооптикопатии, купировать тромбофлебит вен орбиты при осложненном течении СПА.

    Тромбофлебит вен орбиты предопределяет развитие флегмоны орбиты, как самое тяжелое осложнение СПА. Субпериостальный абсцесс и флегмона орбиты часто имеют одинаковую симптоматику. Ошибочная диагностика приводит к повторным неоднократным хирургическим вмешательствам. Так, субпериостальный абсцесс орбиты не был диагностирован до операции у 2 пациентов, установлен диагноз — флегмона орбиты, выполненная операция — транскутанная маргинальная наднадкостничная орбитотомия (по Головину С.С., 1900) — эффекта не имела. Состояние больного оставалось тяжелым, гнойно-воспалительный процесс в орбите не купирован. При повторно выполненном МСКТ выявлена экссудативная отслойка периоста нижне-наружной стенки орбиты, гаймороэтмоидит. Выполнена поднадкостничная орбитотомия с удалением некротизированного периоста, дренированием абсцесса в гайморову пазуху и наружу в рану; гаймороэтмоидотомия с восстановлением оттока секрета из пазухи в полость носа и рта. В результате повторной операции инфекция купирована через 4 недели, сформировался грубый рубец нижнего века, деформация глазной щели, энофтальм, фиброз ретробульбарной клетчатки. Отсутствие эффекта от первой операции объяснялось наличием сохраняющейся деструкции костной стенки и экссудативной отслойки периоста (абсцесса орбиты).

    Заключение

    У 25,5% пациентов с гнойно-воспалительным заболеванием орбиты при одонтогенном происхождении инфекция проникает в орбиту одновременно контактным и гематогенным путем с развитием субпериостального абсцесса, тромбофлебита вен орбиты, тромбоза кавернозного синуса, сепсиса. В диагностике и лечении заболевания необходимо участие разнопрофильных специалистов.

    Операция одномоментной поднадкостничной и наднадкостничной орбитотомии чрезкожным доступом вдоль ресничного края нижнего века в лечении СПА нижней стенки орбиты одонтогенного происхождения осложненного и неосложненного течения оказалась высокоэффективной, позволила исключить повторные хирургические вмешательства, получить клиническое выздоровление с хорошим косметическим результатом у 90% пациентов. Данный способ хирургического лечения СПА нижней стенки орбиты может быть применим в любой многопрофильной больнице, где есть специалисты, владеющие гаймороэтмоидотомией, орбитотомией.


Страница источника: 55

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru