Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

«EURETINA 2012» Обзор


1----------

На конференции «EURETINA» было много интересных сообщений о технологиях, которые отличаются от общепринятых традиций витреоретинальной хирургии. Одной из полуфантастических тем явилось так называемое искусственное зрение. Доктор Экхарт представил, в частности, «искусственную сетчатку», представляющую собой видеокамеру, которая крепится на очках.
Сигнал от камеры передается на микрочип, который имплантируется в субретинальное пространство. В ответ на раздражения, которые передаются от изображений камер, электрический микрочип вызывает, в свою очередь, раздражение сетчатки и формирует, таким образом, зрительные образы. Их трудно назвать зрением, но у людей абсолютно слепых, но с сохранным аппаратом восприятия изображения на сетчатке и с сохранным аппаратом, передающим изображение, (то есть зрительными нервами), возможно получить некие зрительные образы. Создание подобного аппарата – сложнейшая работа коллектива специалистов.
На рисунке представлен внешний вид микрочипа. Во время операции имплантации с наружной стороны рассекается склера, под склеру в субретинальное пространство, то есть между хориоидеей и сетчаткой, вводится микрочип. Сама по себе операция уникальна, фантастична, но, тем не менее, были продемонстрированы пациенты, которые в результате могут ориентироваться, двигаться в пространстве.
Следующая генерация этого прибора, системы искусственного зрения — это так называемая система Аргус 2. «Аргус» в переводе означает «поводырь». Система применяется при полной абиотрофии сетчатки, когда человек абсолютно слеп, тем не менее зрительный нерв присутствует, сетчатка присутствует, а вот пигментный листок, который собственно говоря, является одним из составляющих акта зрения, отсутствует. Вместо пигмента, чтобы сформировать раздражение на сетчатке, вставляется система Аргус.

Система сделана следующим образом: состоит из антенны, которая воспринимает радио сигналы, блока питания, с помощью которого как циркляжная лента крепится вокруг глаза, и непосредственно части, которая аппланируется на поверхность сетчатки. Одновременно находится здесь батарея, и все это погружается под конъюнктиву (накрывается конъюнктивой). Изображение, которое получает камера, переходит в специальную систему, трансформируется в электромагнитную передачу которая уже трансформируется таким образом, что в конце концов передает раздражение на поверхность сетчатки.
Десятки пациентов после подобных операций имеют удовлетворительные результаты.

На слайде представлена предыдущая система, имеющая 16 электродов, а внизу на картинке — последняя генерация устройства. Преимущество процесса установки имплантата заключается в том, что можно более прицельно поставить имплантант, который раздражает сетчатку. Однако есть и отрицательные моменты: требуется использование ретинальных гвоздей. Вот силиконовая оболочка, в которую все запаяно, она просто прибивается двумя гвоздями через заранее приготовленные дырочки в сетчатке. Из зала задавались вопросы: где мы можем купить, попробовать и прочее. Ответ был таков что господа операция настолько сложна, что первые операции длились 3-4 часа, сейчас она занимает порядка полутора. И шаг вправо- шаг влево, малейшая ошибка грозят потерей глаза целиком поэтому, извините, мы не можем доверить эту вещь, и пока что вот такая система аргус 2 не доступна для хирургов, которые бы хотели использовать непосредственно в своей личной практике, но отзывы с точки зрения пользователей интересны, нам приводились видео фильмы, как пациенты с полной слепотой видели какие то детали, очертания своих родственников, могли ориентироваться в пространстве, брать какие то предметы. Конечно же, площадь изображения очень невелика, однако в какой-то мере этот протез позволяет пациентам существовать. Вот что называется из области фантастики и реальности.


Я опущу большое количество докладов, которое посвящено антивазопролиферативным факторам в лечении неоваскулярных мембран. На слайде представлено приспособление — как вы думаете, что это — это приспособление, по мнению авторов, позволяющее облегчить процесс интравитреальных инъекций. Приспособление отдаленно напоминает урну, устанавливается непосредственно на поверхность роговицы, а часть справа предназначена для вставления иглы. При этом угол вкола и глубина погружения иглы заданы устройством. По мнению авторов, это очень удобно и безопасно, классно держится и очень удобно делать инъекции с помощью такого прибора.

Выступал также один американский коллега который придумал следующую систему. Я, к сожалению, не смог получить фотографии. В систему входит шприц с иглой и трубочка, наполненная специальным антибактериальным гелем. Система, по мнению авторов, не требует специальной обработки глаза, так как исключает контакт с внешней поверхностью глаза. При проникновении иглы через коньюктиву и склеру в витреальную полость, игла не контактирует с окружающим пространством, что обеспечивает положительный результат.


Одна из самых новых тенденций — это применение препаратов, вызывающих заднюю отслойку стекловидного тела. Довольно много этой теме посвящено работ в зарубежной литературе, в частности, и в нашем институте ведется эта тема.


При патологической фиксации задних слоев стекловидного тела к макулярной области в результате витреомакулярной тракции могут происходить вот такие вот вещи, сопровождающиеся отеком сетчатки, в конце концов с формированием отверстий. [подписи на слайде: витреомакулярная тракция, макулярный разрыв] Требуется разрушить такую связь не хирургическим путем, а путем введения внутрь глаза веществ, которые призваны растворить, разъединить эту фиксацию стекловидного тела и таким образом добиться положительного результата.


Для этого авторы использую так называемый окриплазмин — это часть фермента плазмина, который разрушает белки, которые осуществляют контакт между задней поверхностью стекловидного тела и передней поверхностью сетчатки. [Подписи на слайде: Окриплазмин: активная часть человеческого плазмина. Рекомендованная доза 0,125мг, что соответствует 0,1мл] Доподлинно это не доказано, но тем не менее результаты таковы, что введение 0,1мл окреплазмина позволяет вызвать заднюю отслойку стекловидного тела по разным данным от 10-15% до 30-40% случаев. Отслойка при этом не полная, но удается добиться разъединения тех самых патологических связей, которые формируются между стекловидным телом и поверхностью сетчатки. В этом направлении работают несколько институтов, по данным разных авторов от 15-20% до 40% случаев после первой инъекции удается добиться задней отслойки стекловидного тела и закрытия макулярного отверстия. Этот препарат находится на стадии клинических испытаний, но не может быть применен еще в широкой практике, так как это процесс весьма длительный и до внедрения в широкую практику еще может пройти довольно много времени. Надо сказать, что в нашем институте ведутся аналогичные работы, в которых применяется собственный препарат российского изготовления, который, по сути, вызывает аналогичное воздействие, но пока что работа ведется в эксперименте. Я считаю что это в определенной мере отставание, но эти работы безусловно необходимы, потому что многие авторы склоняются к тому, что если есть минимальный шанс получить положительный эффект без хирургического вмешательства то конечно же, надо его использовать.


Серия докладов была посвящена анализу красителей, которые применяются для окраски эпиретинальных мембран и позволяющих облегчить визуализацию внутренней пограничной мембраны при ее удалении. Автором из Японии было показано преимущество трепанового синего, в том плане что, по его мнению, в послеоперационном периоде у пациентов у которых используется трепановый синий, наблюдаются более высокие зрительные функции, нежели при использовании индоцианина зеленого. Хотя мы с коллегами беседовали и пришли к общему мнению, что лучшее качество окраски внутренней пограничной мембраны и эпиретинальных структур из всех существующих красителей дает индоцианин зеленый несмотря на возможные какие-то побочные эффекты. Были представлены работы и по смешиванию различных красителей. Обращу внимание на то, что в нашей клинике используется как раз тот самый краситель, который позволяет получать более благополучные результаты хирургии макулярных отверстий, чем при использовании индоцианина зеленого.

Автор из Австрии анализировал удаление эпиретинальных мембран при фиброзе. Автор сравнивал случаи, когда он удалял эпиретинальные мембраны и случаи, когда после удаления эпиретинальных мембран он удалял также внутреннюю пограничную мембрану.
Сравнивая результативность двух этих методов, по его мнению, существенной разницы результатов он не получил. Единственное что удаление внутренней пограничной мембраны считается более сложной и более травматичной процедурой для сетчатки, чем операция без удаления таковой.

Похожего направления был доклад из Италии по хирургическому лечению диабетического макулярного отека. Традиционно было принято удалять внутреннюю пограничную мембрану что по сути своей и по мнению хирургов, использующих этот метод, гарантировало успешность процедуры. В частности пилинг внутренней пограничной мембраны используется и при лечении диабетических макулярных отеков. Автор доклада показал что, по его мнению, делаете вы при диабетическом макулярном отеке пилинг внутренней пограничной мембраны или не делаете— результат у вас примерно одинаковый, поэтому не надо делать лишних процедур, которые к тому же рискованны. Опять же, заметьте, доклад является не последней истиной, это лишь мнение практикующего врача, основанное на собственном хирургическом опыте. У присутствующих здесь может быть своя личная точка зрения, которая формировалась не только на принятии во внимание всех докладов но и на собственном хирургическом опыте.


Следующий доклад может прозвучать несколько необычно, так как где то с 2005-2007 года имеется тенденция активного отхода от эписклерального пломбирования, в случае когда производится витреоретинальное вмешательство. Судя по тому что автор доклада был в президиуме и по отношению к нему его коллег он занимал не последнюю роль в витреоретинальном сообществе. Доклад его был посвящен следующей теме — итак, сейчас тенденция, чтобы отойти от эписклерального пломбирования если вы делаете витреоретинальное вмешательство — так вот он привел обширную статистику, обширные данные о том, что применение эписклерального пломбирования в сочетании с витреоретинальным вмешательством опять же, по его мнению, дает очень неплохие результаты, более того, он их продемонстрировал. Обратите внимание на фотографию, он все это иллюстрировал подобного рода картиночками. По мнению этого доктора применение эписклерального пломбирования даже при отрывах сетчатки от зубчатой линии, даже при тяжелой пролиферативной витреоретинопатии и так далее дает очень хорошие результаты. По сути, эта тенденция знакома многим: все развивается по спирали, когда сначала мы отказываемся от чего то, потом постепенно возвращаемся к каким то приемам, которые все-таки играют положительную роль. Вот замечу еще по поводу эспирального пломбирования: что же делать при тяжелой ретинальной патологии, накладывать пломбы или нет. Этот вопрос остается открытым. Существуют две, условно говоря, школы по отношению к этому вопросу: это американская-европейская и швейцарская школа. Швейцарцы считают, что практически в подавляющем большинстве случаев можно добиться очень хороших результатов с использованием эписклерального пломбирования, а коллеги из другой школы считают, что не надо делать пломбирование, чтобы не занимать излишне большое время, а также потому, что эписклеральное пломбирование может вызывать удлинение глаза (круговое вдавление), может случатся прорезывание пломбы с ее нагноением, может возникать наведенный астигматизм из-за определенной тракционной дислокации всей склеры с передачей тракционного усилия на роговицу, этот астигматизм может быть ничем не коррегируемый кроме как удалением этой пломбы. Но, тем не менее, избегая вмешательства непосредственно на интравитреальных структурах действительно позволяет добиться более высоких зрительных функций при всем при том что эти зрительные функции отчасти нивелируются тем, что изменяется длина глаза и возникает астигматизм. Витреоретинальные хирурги не пришли еще к единому мнению, что же лучше: эписпиральное пломбирование или не делать его вовсе, если вы предполагаете проведение интраокулярных вмешательств.

А теперь вот по поводу этой вот картинки, если вы помните уже многие видели различные системы, позволяющие анализировать центральную область сетчатки, я имею в виду оптическую когерентную томографию, В-скан с повышенным разрешением, УБМ и так далее, и так далее. Кстати сказать, наш институт оснащен этими приборами, пожалуй, является одним из наиболе оснащенных. Я как-то был на конференции и рассказывали: вот посмотрите, оптический когерентный томограф такого плана, такого, сякого. А оказывается у нас это все есть и давно используется, а там только это внедряется в практику. Но так вот то, чего нам не хватает это вот следующее. В настоящее время подавляющее большинство так называемых фундус-камер — это относительно узкоугольные камеры, которые позволяют занимать небольшую площадь, давать хорошее разрешение центральной зоны сетчатки. Чтобы получить более-менее внятное изображение на периферии, надо исхитриться сфотографировать периферию, дело это трудоемкое, нужно получить серию фотографий, затем их объединить в одну и, наконец, получить общую картину. А вот теперь немного истории откуда все пошло, собственно говоря, потому что сейчас появилась реальная генерация фундус-камер, которые можно уже применять на практике в смысле цены.

Откуда все появилось? Немного истории: Чарльз Скипенс, именем которого все называют налобный бинокулярный офтальмоскоп, который он придумал в 47 году в Лондоне.

Друг у него был Олег Померанцев, который уехал из России сразу после революции. Он дружил со Скипенсом и он в инженерном плане воплотил бинокулярный офтальмоскоп. Ну так он же и был разработчиком специальной системы позволяющей обозревать внутреннюю поверхность глаза с широким углом обзора, а именно это 180°. Надо сказать, что только после его смерти эта идея начала принимать воплощения непосредственно практическое. Лет так 10 тому назад была представлена фундус-камера, вот смотрите о чем идет речь.

Вот традиционная фундус-камера дает изображение центральной зоны сетчатки, надо сказать что примерно такого же рода площадь изображения можно получить, используя непрямой бинокулярный офтальмоскоп. А вот и фундус-камера от 180-200°, которая позволяет получить вот такое изображение. Собственно говоря, ну зачем нам это надо, я считаю, что надо. При осмотре центральной зоны сетчатки мы видим одно, а вот если используется фундус-камера обратите на край периферии — обнаруживается локальное кровоизлияние.
То есть в принципе такого рода система позволяет с высоким качеством осмотреть практически все глазное дно, более того, не требует расширения зрачка. Она не требует дополнительных световых источников, таким образом, пациент находится в комфортном состоянии. А если этот зрачок расширить, можно получить вообще совершенно невообразимую площадь изображения.
Такие картины можно получать с помощью этой фундус-камеры. Вот что такое нон-мидриатическая фундус-камера 200 градусов.


Это один вариант, это другой ну опять же дублируется стандартная площадь изображения, а вот что можно получить с узким зрачком. Все это делается буквально за секунды, заметьте, те, кто делал снимки на классической фундус-камере, знают, что время довольно большое требуется на совмещение фокуса и так далее, здесь время меньше. Имеется система регистрации изображения и система анализа изображения, а также повторного анализа, если вам необходимо вернуться к изображению. Я вот считаю что в нашем институте есть практически все для тонкого анализа центральных отделов сетчатки в макулярной области, в области зрительного нерва, цилиарного тела а вот подобного рода прибора у нас нет. Я считаю что в нашем институте, который претендует все таки не на самую последнюю роль именно в витреоретинальной области такого прибора нам явно не хватает. Прибор стоит вполне такие деньги которые можно заплатить, лет 5 тому назад он стоил 500-700 тысяч долларов, сейчас прибор стоит порядка 150 тысяч долларов и, собственно говоря, по эффективности применения это один из перспективных приборов, который очень бы хотелось иметь в стенах нашего института. Вот вкратце все, если есть какие то вопросы готов ответить. Вот у Олега Владимировича есть пара слов. Ко мне вопросов нет.

Подготовила Е.Г. Казимирова, врач-офтальмолог


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru