Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Усовершенствование конструкции искусственной иридохрусталиковой диафрагмы в хирургическом лечении аниридии


1Чебоксарский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Применение ИХД модели А (рис.1) в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и многих других офтальмологических отделениях или клиниках России в течение 8 лет показал, что необходимо внести коррективы в указанную модель: и в ее конструкцию, и в косметическую составляющую. Всего в нашей клинике было имплантировано около 150 таких моделей, в России – еще около 150.
Следует признать, что данная модель ИХД оказалась довольно успешной, что нашло подтверждение в ее широком применении практикующими врачами-офтальмологами. Однако она все же сохраняла жесткость конструкции из-за замкнутой гаптики, которая не позволяла полностью, как вначале это предполагалось, поджиматься гаптическим элементам во фронтальном направлении, чтобы адаптироваться к размерам диаметра цилиарной борозды (ЦБ) глазного яблока, а из-за несоответствия большого общего диаметра 13,5 мм диаметру ЦБ смещалась в сагиттальном направлении кзади (рис.2).
Это увеличивало глубину передней камеры почти до 4,0-5,0 мм и приводило к рефракционным ошибкам до внесения необходимых поправок в А-константу изделия. Но даже с учетом рассчитанной для ИХД А-константы не всегда удавалось добиваться целевой рефракции, т.к. это зависело от диаметра области ЦБ, которая значительно варьирует у разных индивидуумов. Кроме того, в глазах с посттравматической аниридией порой практически не представляется возможным дифференцировать цилиарную борозду из-за смещения анатомических структур в результате травмы, в частности, область ЦБ часто бывает полностью закрыта подлипшими кпереди цилиарными отростками. Особенно заметно несоответствие размеров на глазах, перенесших круговое эписклеральное пломбирование по поводу отслойки сетчатки, вследствие чего диаметр их ЦБ становится меньше, чем на интактных глазах.
Косметический эффект первых моделей ИХД зависел от имевшейся на то время технологии их изготовления, которая могла обеспечивать только монохромную окраску дисковидной гаптической части диафрагмы, имитирующей цвет парного глаза. Рисунок радужной оболочки отсутствовал, хотя цветовых оттенков было получено около 45. Полной косметической удовлетворенности такая ИХД пациентам не давала, хотя и превосходила все имевшиеся ранее образцы (рис.3).
Диаметр оптической зоны ранних ИХД – 3,8-4,5 мм. При этом учитывалась возможность возникновения ситуации, когда могла быть необходима витреальная хирургия. Как известно, в результате тяжелых травм, к которым относятся и случаи, заканчивающиеся аниридией, зачастую развивается передняя пролиферативная витреоретинопатия, требующая при выполнении витрэктомии особенно тщательного подхода при удалении витреального базиса. Для этого в ходе операции ранее могла быть использована лишь скошенная контактная линза, требующая для хорошей визуализации зрачок большего диаметра, чем появившиеся в настоящее время в повседневной клинической практике широкоугольные хирургические системы для операций на заднем отрезке глаза типа Biom или Еibos, работа с которыми вполне возможна и при зрачках меньшего диаметра.
В ИХД модели А было пять опорных элементов, которые обеспечивали прекрасную центрацию диафрагмы и хорошую устойчивость в глазном яблоке без какой бы то ни было шовной фиксации, даже при отсутствии в передней камере любых поддерживающих структур, таких как остатки капсулы хрусталика. Однако при шовной фиксации наличие 5 опорных элементов иногда затрудняло ее выполнение, т.к. нитки, цепляясь за опорные элементы, могли перепутаться.
Максимальный внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части ранних моделей ИХД был равен 10,0 мм. Клинический опыт показал, что в ряде случаев такой внешний диаметр недостаточен, поскольку при относительно большом диаметре ЦБ между внешним краем диафрагмальной части ИХД и ЦБ оставался кольцевидный промежуток в виде ободка, из-за которого у некоторых пациентов сохранялись жалобы на засветы и повышенную слепимость.
Кроме того, несущественные неудобства могли возникнуть при подшивании двух соседних из 5 опорных элементов, если они располагались по краям основного корнеосклерального тоннеля. И в этом случае проекции основного тоннеля и мест шовной фиксации могли совпадать и мешать друг другу в ходе манипуляций.
Указанные недостатки вызвали необходимость пересмотра дизайна ИХД. В результате была разработана новая конструкция ИХД модели С (рис.4).
В данной модели предусмотрены возможность подгибания во фронтальной плоскости опорных элементов для адаптации под индивидуальный диаметр цилиарной борозды в пределах окружности диаметром 11,0-13,5 мм, увеличенный до 10,5 мм внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части, создание рисунка внутри объема диафрагмальной части, имитирующего по форме и цвету сетчато-радиальный рисунок радужной оболочки парного глаза человека.
В новой модели ИХД опорные элементы незамкнуты с целью их свободного подгибания, а на краю диска в проекции опорных элементов от его основания выполнен паз, в который входит опорный элемент в максимально согнутом состоянии (рис.5). Концами опорных элементов в статическом состоянии ИХД упирается в окружность диаметром 11,0-13,5 мм. На периферии окрашенного кольца выполнены отверстия для подшивания.
В случаях обширных дефектов радужной оболочки – более 2/3 объема, травматическом мидриазе более 7-8 мм, полной аниридии оптимально использование стандартных ИХД с полным 360? кольцом ирис-гаптики. Однако в случае ограниченных дефектов радужной оболочки возможно применение сегментов ИХД, компенсирующих различные по площади дефекты. Причем возможны сегменты радужной оболочки без оптической части для имплантации на поверхность интраокулярной линзы, а возможны и с оптической частью в случаях афакии. Конструкция сегментов предусматривает их имплантацию как на капсулу без дополнительной шовной фиксации, так и с подшиванием в область цилиарной борозды.
Выбор метода имплантации и параметров ИХД
Критериями выбора метода и объема хирургического лечения аниридии являются:
• обширность дефекта радужной оболочки;
• сохранность капсулярного мешка хрусталика;
• наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны или уплотненной фиброзированной передней гиалоидной мембраны;
• обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;
• сопутствующая патология заднего отрезка глаза.
Рис.9. Фотографии пациентов,которым была имплантирована ИХД различных моделей производства «Репер-НН» в соответствии с цветом и рисунком парного глаза. Стрелкой указан глаз, в который имплантирована ИХД
Рис.9. Фотографии пациентов,которым была имплантирована ИХД различных моделей производства «Репер-НН» в соответствии с цветом и рисунком парного глаза. Стрелкой указан глаз, в который имплантирована ИХД

Рис.10. Ход операции имплантации ИХД +20,0 D инжектором  через катридж С пациенту С., 11 лет, с травматическим мидриазом, атрофией радужной оболочки, полурассосавшейся посттравматической катарактой: а – выполнение основного склеророговичного тоннеля копьем, в плоской части цилиарного тела установлен порт 25 G с клапаном; б – удаление хрусталиковых масс бимануальной аспирационно-ирригационной системой; в – введение вискоэластика в переднюю камеру; г – нанесение вискоэластика на ИХД с обеих сторон; д – заправление ИХД в катридж; е-з – проталкивание инжектором ИХД в катридже; и – выведение ИХД в переднюю камеру; к – ротация ИХД в передней камеры крючком, фиксирующим отверстие у основания опорного элемента линзы; л – дисцизия задней капсулы хрусталика витреотомом через порт 25 G; м – отмывание вискоэластика из передней камеры при помощи бимануальной системы ирригационно-аспирационной системы
Рис.10. Ход операции имплантации ИХД +20,0 D инжектором через катридж С пациенту С., 11 лет, с травматическим мидриазом, атрофией радужной оболочки, полурассосавшейся посттравматической катарактой: а – выполнение основного склеророговичного тоннеля копьем, в плоской части цилиарного тела установлен порт 25 G с клапаном; б – удаление хрусталиковых масс бимануальной аспирационно-ирригационной системой; в – введение вискоэластика в переднюю камеру; г – нанесение вискоэластика на ИХД с обеих сторон; д – заправление ИХД в катридж; е-з – проталкивание инжектором ИХД в катридже; и – выведение ИХД в переднюю камеру; к – ротация ИХД в передней камеры крючком, фиксирующим отверстие у основания опорного элемента линзы; л – дисцизия задней капсулы хрусталика витреотомом через порт 25 G; м – отмывание вискоэластика из передней камеры при помощи бимануальной системы ирригационно-аспирационной системы
Методы имплантации ИХД могут быть различными (Патент RU 2275174 С2):
• при наличии катарактального хрусталика – в капсулярный мешок ИХД дисковидной модели F или ИХД моделей A, B, C после их моделирования путем срезания опорных элементов;
• при наличии в глазу капсулы хрусталика или фиброзной «аниридической» мембраны – в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации с одновременным иссечением центральной части мембраны или дисцизией капсулы хрусталика ИХД моделей A, B, C;
• в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков – фиксация ИХД моделей A, B, C, D нерассасывающимися швами к склере в 1–3 точках в зависимости от протяженности остатков капсулы;
• в случае частичной аниридии – шовная фиксация к склере и в случае необходимости к остаткам радужки ИХД модели S в виде сегментов размером в соответствии с площадью дефекта радужной оболочки;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки и грубых рубцовых изменений роговицы – одномоментная кератопластика с имплантацией ИХД;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки с изменениями стекловидного тела – одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки с тяжелой отслойкой сетчатки с разрывами и фиброзным перерождением при ранее безуспешной попытке хирургии с продолжительной, более 2–3 месяцев, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, когда необходимо продолжение тампонады и требуется создание искусственного разграничителя сред между передней и задней камерами глаза из-за риска декомпенсации роговицы при длительном контакте эндотелия с силиконом – комбинированная методика одномоментного выполнения витрэктомии, удаления эпиретинальных мембран, расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконовое масло с имплантацией ИХД как разграничителя сред.
Для предоперационного расчета оптической силы имплантируемой ИХД необходима такая ее характеристика, как константа А. В результате анализа первых имплантаций было получено значение константы А для ИХД в случае внутрикапсульной фиксации – 119,8, при фиксации в цилиарной борозде – 119,4 D. Относительно небольшое количество представленных случаев и их клиническая неоднородность не позволяют вычислить А-константу так же точно, как и для множества моделей стандартных заднекамерных ИОЛ. Пациенты с полной или частичной аниридией, большими колобомами радужки, травматическим мидриазом более 8 мм в сочетании с травматической афакией, врожденной катарактой, вторичной катарактой, часто на фоне грубого рубца или дистрофии роговицы и витреоретинальной патологии – основной контингент для имплантации ИХД. Прогнозирование рефракционного результата в данной ситуации крайне сложно. По мере увеличения клинического материала возможно уточнение А константы.
Цвет и рисунок имплантируемой ИХД подбирается чаще при первичном обращении пациента по каталогу-вееру вариантов радужной оболочки (рис.6), после чего диафрагма нужного цвета, рисунка и модели с кодовым обозначением согласно каталожной нумерации и рефракции заказывается в фирме-производителе ООО «Репер-НН».

При подборе цвета ИХД по каталогу вначале находят необходимую основную цветовую гамму на крае веерного цветового калибратора (рис.7), затем из представленной палитры подбирается рисунок радужной оболочки в соответствии с индивидуальными особенностями рисунка радужки парного глаза (рис.8).
Благодаря подбору цвета и рисунка ИХД по каталогу-вееру в соответствии с парным глазом удается добиться хорошего косметического эффекта (рис.9). Модель ИХД определяется в зависимости от площади дефекта радужной оболочки и наличия или отсутствия поддерживающих структур передней камеры глаза, а также необходимости в оптической части. ИХД с оптической частью кодируются дополнительной цифрой 1: А1, В1, С1, D1, F1, S1. Искусственные радужки без оптики обозначаются как A0, B0, C0, D0, F0, S0.
До имплантации ИХД многие пациенты нуждаются в выполнении предварительных операций – витрэктомии, антиглаукомной или операции по поводу отслойки или дистрофии сетчатки. При обращении больных в ранние сроки после травмы нужно разъяснять им возможные последствия и осложнения раннего хирургического вмешательства, осуществлять мониторинг состояния их глаз, назначать повторную явку. Для запланированного хирургического вмешательства, чтобы застраховаться от незапланированной отмены операции из-за случайного повреждения ИХД, желателен заказ двух аналогичных экземпляров. Такая же практика существует и в Европе. Проводя такого рода операции, необходимо предупреждать об этом «подводном камне» своих больных. Особенно это касается коммерческих клиник, где неожиданная проблема может обернуться повышением стоимости операции.
Хирургическая технология имплантации ИХД при наличии в глазу капсулы хрусталика
Использование инжекторной техники имплантации ИХД с оптической частью или без нее на капсулу является «золотым стандартом» данного вида хирургии. При этом не требуется какой-либо дополнительной фиксации ИХД. Возможны расположение стандартной ИХД на капсуле или ее остатках либо установка искусственной радужки поверх уже имплантированной ранее или непосредственно в ходе операции в капсульный мешок любой заднекамерной ИОЛ. Имплантация
ИХД с оптикой до 24 диоптрий возможна через инжектор с картриджем Monarсh В, до 20 диоптрий – через картридж С (рис.10). Имплантация ИХД с оптической силой свыше 24 диоптрий возможна через картридж А,но найти в России его практически невозможно. Перед
установкой ИХД в картридж необходимо не только ввести вискоэластик в сам картридж, как это делается в рутинной практике при имплантации ИОЛ, но и нанести вискоэластик на саму ИХД, ввиду риска застревания линзы в картридже из-за повышенной адгезии материалов друг к другу (рис.10, г). На начальном этапе проталкивания ИХД в картридже при затрудненном начальном ходе линзы можно немного помочь процессу тонким шпателем, которым нужно сделать движения, отделяющие линзу от стенок картриджа (рис.10 , д). Сам процесс имплантации не нужно затягивать, а сразу имплантировать диафрагму, пока вновь не наступила адгезия. Кроме того, при вторичной имплантации ИХД на капсулу хрусталика или после факоэмульсификации в большинстве случаев сразу после имплантации в конце операции выполняется дисцизия задней капсулы (рис.10, л), т. к. известно, что у молодых, а также на травмированных глазах часто развивается вторичная катаракта и уплотняется капсула. Более того, при врожденных катарактах это сделать просто необходимо, т. к. вторично этих пациентов оперировать очень рискованно ввиду наличия у них генетически детерминированной дистрофии роговицы, ее повышенной реактивности на любое вмешательство развитием паннуса и помутнением. Дисцизию выполнять нужно витреотомом через заранее установленный в проекции плоской части цилиарного тела порт.
Заключение
Конструкция разработанных моделей ИХД позволяет учитывать площадь дефектов радужной оболочки, применять их в хирургии малых разрезов, сводить к минимуму площадь контакта с реактивными структурами глаза, обеспечивать самоцентрацию, стабильность положения и возможность адаптации к размерам глаза, ограничивать необходимость шовной транссклеральной фиксации, уменьшать операционную травму, снижать риск интра- и послеоперационных осложнений. Технология изготовления монолитной по конструкции и сборной по использованию фотополимеризующихся композиций с различными механическими свойствами ИХД позволяет обеспечивать высокие оптические показатели, эластичность, прочность, «память формы», отсечение УФ?спектра. Метод получения широкой цветовой гаммы и рисунка гаптической части ИХД с применением в качестве красителей неорганических пигментов определяет эффективность рассеяния света и создает необходимый косметический эффект в отраженном свете путем оптимального подбора цветовой гаммы пигментов, а разработанный каталог-веер значительно облегчает индивидуальный подбор необходимой ИХД в соответствии с рисунком и цветом парного здорового глаза. Используемые методы блокировки процесса выделения и накопления радикалов в ходе фотохимического технологического процесса обеспечивают экспериментально доказанную стабильность физико-химических свойств и медико-биологическую безопасность ИХД в соответствии с международными и российскими требованиями, предъявляемыми к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.
Разработаная технология имплантации ИХД и последовательность ее узловых моментов позволяет учитывать исходную степень повреждения переднего сегмента глазного яблока (сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза) и наличие сопутствующей патологии его заднего отрезка. Выраженность и длительность послеоперационной реакции зависит не от способа ее фиксации в глазу, а от степени тяжести исходных патологических изменений и, как следствие, от объема хирургического вмешательства. ИХД эффективно и безопасно восстанавливает анатомию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи, являясь основным звеном медико-социальной реабилитации больных с сочетанной патологией радужки и хрусталика.


Страница источника: 0


Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives