Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированная эндорезекция больших меланом хороидеи, анализ отдаленных результатов и осложнений


1Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

    С тех пор, как Zimmerman L. и McLean I. (1979) высказали сомнение в эффективности энуклеации глаз с меланомой хороидеи [6], в офтальмологии получили развитие различные виды органосохранного лечения пациентов с данной патологией. Несомненно, ведущее место среди них занимает брахитерапия [1]. Несмотря на все преимущества этого метода, его возможности при лечении пациентов с большими меланомами хороидеи ограничены.

     Стремительное развитие витреоретинальной хирургии способствовало тому, что в конце прошлого века появились первые сообщения о трансвитреальном удалении меланом хороидеи с помощью витреофага [7, 8]. Преимущества данной технологии были несомненны: быстрое и полное удаление опухоли в пределах здоровой ткани (пациенту не надо ждать месяцами результата брахитерапии), щадящее отношение к зрительному нерву при юкстапапиллярном расположении опухоли. Но были и явные недостатки: интраоперационное кровотечение из ткани опухоли, риск диссеминации клеток меланомы по отводящим сосудам, в полость глаза, в толщу подлежащей склеры.

    С целью оптимизации данного метода на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) в 2000-2001 годах была разработана технология комбинированной хирургии больших меланом хороидеи. В ее основе сочетание двух современных технологий: транссклеральной термотерапии (ТСТТ) и трансвитреальной эндорезекции меланомы [2-4].

    Цель — анализ отдаленных результатов и осложнений комбинированной эндорезекции при лечении пациентов с большими меланомами хороидеи.

    Материал и методы. В условиях клиники офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» в течение 2004-2010 годов прооперировано 15 пациентов с большими меланомами хороидеи. Средний возраст больных перед операцией составил 49,9 лет. Более чем в половине случаев это были мужчины (n = 8). При обследовании применяли современные стандартные методы обследования пациентов с новообразованиями. Для определения размеров опухоли и ее взаимоотношений с оболочками глаза применяли В-сканирование, при подозрении на прорастание склеры выполняли МР-томографию орбиты. Диаметр основания меланомы во всех наблюдениях превышал 10 мм, высота — от 6 до 12 мм. Состояние зрительных функций пораженного глаза выглядело следующим образом: светоощущение — 4, от 0,03 до 0,4-6, выше 0,5-5.

    Оперативное лечение проводили по ранее описанной нами технологии. ТСТТ выполняли с помощью диодного лазера (810 нм; аппарат АЛОД-01 «АЛКОМ»): экспозиция излучения — 1 мин, число аппликаций зависело от площади основания меланомы, мощность излучения выбирали индивидуально (от 500 до 1000 мВт). Для послеоперационного периода после ТСТТ было характерно умеренное воспаление с отеком конъюнктивы, которое купировалось на 4-5 сутки на фоне симптоматической терапии. В 100 % наблюдали нарастание экссудативной отслойки сетчатки. В 12 наблюдениях (84,7 %) отмечали нарастание побледнения всей поверхности опухоли с появлением кровоизлияний на ее поверхности, что расценивали как положительный результат ТСТТ. В 3 — побледнение носило неравномерный характер, цвет вершины меланомы почти не изменился. После дополнительной ТСТТ получен положительный результат. У двух пациентов с меланомой, расположенной вблизи диска зрительного нерва, на следующий день после операции зарегистрировали потерю зрительных функций. Данные офтальмоскопии в этих случаях свидетельствовали о нарушении кровообращения в стволе зрительного нерва.

    Эндорезекцию опухоли выполняли на 7-13-е сутки после ТСТТ. Использовали стандартный 3-х портовый доступ для интраокулярных наконечников диаметром `20 G в 11 случаях, и технику малых 23 G разрезов в 4. Вначале удаляли мутное стекловидное тело, затем с помощью витреотома — сетчатку с поверхности опухоли. Через сформированное окно удаляли всю опухоль, в большинстве случаев (n = 7) весь этап резекции меланомы проходил бескровно, что свидетельствует о том, что ТСТТ действует губительно не только на клеточном уровне (ссылка на Rem A), но и вызывает нарушение кровообращения в крупных сосудах новообразования. В 3 наблюдениях при центральном расположении после полного удаления меланомы на склере (внутренняя поверхность, ложе опухоли) хорошо визуализировался срез запустевшего фидерного сосуда. В 100 % наблюдений по периметру ложа меланомы в пределах здоровых тканей находили участок бескровной хороидеи шириной 2-3 мм, который также удаляли. У 2 пациентов в ходе резекции новообразования было отмечено незначительное кровотечение, которое было купировано приемом, описанным Peyman G. После полного удаления меланомы выполняли тотальную витрэктомию, сетчатку расправляли с помощью перфтордекалина (ПФД), проводили барьерную лазеркоагуляцию по периметру ложа. При центральном расположении меланомы (n = 5) ПФД оставляли в полости глаза на срок до 7-9 суток, с последующей заменой на силиконовое масло. В остальных случаях замену на силиконовое масло осуществляли в конце операции. У 3 пациентов c меланомами диаметром более 20 мм в ходе эндорезекции выполнена субтотальная ретинэктомия в связи с нецелесообразностью сохранения остатков ретинальной ткани.

    В сроки от 3 мес. до 3 лет после резекции у 7 пациентов удаляли силиконовое масло, из них, в 4 случаях, в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. У 2 пациентов выполнена отсроченная имплантация ИОЛ. В 2 наблюдениях произошло прогрессирование ПВР с отслойкой сетчатки, для устранения которой потребовались дополнительные вмешательства.

    У одного пациента (через 1,5 года после резекции) выполнена энуклеация в связи с развитием некомпенсируемого увеита и невозможностью офтальмоскопического контроля за ложем опухоли. Еще у одного через 2 года в связи с продолженным ростом опухоли выполнена энуклеация. Количество энуклеаций после брахитерапии составляет 12,4 % [9]. Метастатическая болезнь развилась у 1 пациента через 4 года после эндорезекции.

    Состояние зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 года до 7 лет) прослежено в 13 наблюдениях (табл.).

    Несмотря на низкие зрительные функции или даже их отсутствие пациенты удовлетворены косметическим и органосохранным эффектом.

    Результаты исследования свидетельствуют о том, что наиболее серьезным осложнением является нарушение кровообращения в стволе зрительного нерва. Для сравнения по данным разных авторов после брахитерапии нейроретинопатия развивается в 20-42 % наблюдений [10]. Последнее требует поиска новых решений при лечении пациентов с центральным расположением больших меланом. Из предыдущих наблюдений нами отмечено еще одно осложнение: пролиферативная витреоретинопатия, но расширяющиеся возможности современной витреоретинальной хирургии, переход на технологии малых разрезов это осложнение позволяет в большинстве случаев предупредить или победить. К недостаткам предлагаемой технологии необходимо отнести многоэтапность лечения, что требует повторной госпитализации пациентов.

    Выводы. Отдаленные результаты свидетельствуют о стабильности положительного результата лечения у большинства пациентов и сохранении зрительных функций прооперированного глаза более чем в половине случаев. Количество и тяжесть осложнений после комбинированной эндорезекции сопоставимы с таковыми после брахитерапии.


Страница источника: 479

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru