Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диагностика и лечение цитомегаловирусного хориоретинита (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    По данным ряда авторов, в возникновении хориоретинитов значительную роль играют вирусы, принадлежащие к семейству Herpesviridae. Среди них выраженный тропизм к сетчатке проявляет цитомегаловирус (ЦМВ), являясь причиной ЦМВ-ретинитов и в части случаев — острых некрозов сетчатки. Цитомегаловирусная инфекция распространена повсеместно. В Германии доля серопозитивных к цитомегаловирусу (ЦМВ) составляет 50-70 %, а среди гомосексуалистов — более 90 %. При тяжелом иммунодефиците 7-20 % больных СПИДом теряют зрение вследствие ЦМВ-ретинита, который развивается у 70 % ВИЧ-инфицированных, причем у 14 % пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается острый ретинальный некроз ЦМВ-этиологии. ЦМВ-ретиниты составляют от 7 до 40 % всех оппортунистических инфекций глаз при СПИДе. Вместе с тем ЦМВ-хориоретиниты описаны рядом авторов у взрослых пациентов и без глубоких нарушений иммунитета. В прошлом цитомегаловирусный ретинит у больных СПИДом встречался часто и приводил к слепоте почти в 30 % случаев. Сегодня ретинит развивается, в основном, у больных СПИДом, которые не получали специфического лечения, и нередко бывает первым диагностированным проявлением ВИЧ-инфекции.

    Золотым стандартом лабораторной диагностики является изоляция вируса, но она трудоемка и длительна по времени. Еще одним высокоспецифическим диагностическим тестом является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Однако для интерпретации необходимо количественное определение продуктов амплификации ПЦР в режиме реального времени [1]. Об этиологической роли ЦМВ-инфекции может свидетельствовать высокий титр ДНК ЦМВ в лейкоцитах периферической крови. Положительные результаты реакции на ЦМВ отмечаются при различном клиническом течении этой инфекции, в случае воспаления сосудов сетчатки или зрительного нерва, обширном ретините или у иммунокомпрометированных лиц [8].

    У больных с положительной ПЦР на ЦМВ риск заболевания повышен в 35 раз, а прогноз хуже, причем, чем выше инфецированность крови ЦМВ, тем выше риск клинически выраженной инфекции.

    Доказательными количественными высоко чувствительными и специфичными тестами, помимо ПЦР, являются серологические исследования: выявление антител к ЦМВ с помощью люциферазных систем иммунопреципитации (LIPS), позволяющие более тщательно документировать наличие ЦМВ-инфекции, по сравнению со стандартной ИФА [4].

    Определение АТ классов IgG и IgM к ЦМВ, как впрочем, и ПЦР может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты [2]. Ложноположительные результаты обнаружения специфических Ig к ЦМВ установлены в случае перекрестных серологических реакций при инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека, вирусом Эпштейна-Барр и вирусом герпеса 3-го типа (Varicella-Zoster), а также у больных коллагенозами [11]. За положительную диагностическую реакцию принимается титр IgM к ЦМВ в сыворотке крови, определяемый методом ИФА 1 : 280 [3], а ложнонегативные — при низких их концентрациях, отсутствии продукции [9]. При серодиагностике первичной острой ЦМВ-инфекции рекомендуется определять индекс авидности специфичных к ЦМВ АТ класса IgG [7], низкий показатель которого позволяет выявить ее, высокий — исключить. Надежным маркером первичного инфицирования является сероконверсия АТ класса IgG. При исследовании слезной жидкости и периферической крови методом иммуноблотинга при ЦМВ-увеитах эта инфекция была выявлена соответственно в 65,0 % и 11,6 % случаев.

    При ЦМВ-ретините, без наличия СПИДа, применяют еженедельные интравитреальные инъекции 100 мкл ганцикловира [10]. Осложненное интравитреальным введением триамцинолона ацетонада (Кеналог), течение ЦМВ-ретинита эффективно купируется пятикратным интравитреальным введение этого препарата [12].

    Значительно снижает частоту и тяжесть течения ЦМВ-ретинита при СПИДе, улучшает выживаемость пациентов сочетание антиретровирусной терапии с анти-ЦМВ терапией — пероральное применение валганцикловира, интравитреальное введение или имплантация резервуара с препаратом ганцикловир, фоскарнет или цидофовир [13].

    При ЦМВ этиологии переднего увеита (рецидивирующий кератоувеит с гипертензией и эндотелиитом), подтвержденном ПЦР, системное лечение ацикловиром и преднизолоном в течение месяца не привело к улучшению, тогда как лечение валганцикловиром перорально в течение недели снизило ВГД, а спустя 3 месяца после его начала прервало обнаружение ДНК вируса [15].

    Инкапсуляция Фоскарнета в липосомах увеличивает его активность и продолжительность, подавление репликации герпесвирусов. Фоскарнет высвобождался из липосом медленнее, чем из раствора, оставался (не менее 72 ч) стабильным в терапевтической дозе в сетчатке, достигая стекловидного тела в необходимой для лечения концентрации [5].

    После интравитреального введения микросфер, содержащих ганцикловир на основе 2 полимеров полилактид когликолида, его концентрация, равная примерно 0,8 мкг/мл, поддерживается в течение 14 дней, тогда как прямые инъекции сохраняют такой уровень препарата только 54 часа [6].

    Для лечения ЦМВ-ретинита разрабатываются биодеградирующие склеральные включения, содержащие одновременно ганцикловир и фоскарент. С этой целью сополимеры полилактид-полигликолид смешиваются с лекарственными веществами. Установлено, что оба препарата высвобождаются сначала интенсивно как «взрыв» и в последующем более медленно, что позволяет поддерживать терапевтическую дозу 3-4 недели. Фоскарнет быстрее высвобождается на первом этапе, по сравнению с ганцикловиром, и продолжительное время находится в стекловидном теле [13].

    Для контроля специфической терапии определяют активность ЦМВ-хориоретинита с помощью функдус аутофлуоресценции, выявляющей границы пораженного участка (гипераутофлуоресценция). Точечные зоны чередующихся участков гипер- и гипофлуоресценции в местах атрофии пигментного эпителия сетчатки свидетельствует о доклинических проявлениях заболевания, а диффузная гипераутофлуоресценция — о токсичности ганцикловира и фоскарнета, введенных интравитреально [16].

    Выводы. На сегодняшний день ЦМВ-хориоретинит является одной из ведущих причин слепоты у иммунокомпрометированных лиц. Поэтому необходим поиск новых высокочувствительных методов диагностики, а также разработка новых анти-ЦМВ препаратов, методов их введения и комбинированного применения.


Страница источника: 360
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru