Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Микозы глаз (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Неудовлетворительные результаты лечения микозов во многом связаны с тем, что клинические их проявления еще не достаточно знакомы врачам. Даже при интенсивной терапии офтальмомикозы (эндофтальмит) нередко отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом. Вместе с тем современные тесты быстрой диагностики грибковой инфекции уже сейчас дают возможность своевременно начать рациональную антимикотическую терапию. В этой связи нам представилось важным представить обзор научной литературы, посвященной этой патологии.

    Возбудители микозов человека и животных принадлежат к грибам эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Подавляющее большинство из них, являясь свободно живущими обитателями окружающей среды, ведет сапрофитное существование, меньшая их часть — паразиты человека и животных, вызывают инфекционные заболевания. Основными возбудителями грибковых заболеваний в нашей стране являются дрожжеподобные (Candida, Geotrichum) и плесневые (Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria, Cryptococcus) грибы. Возбудителями микозов могут быть и, безусловно, патогенные грибы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, споротрихоз), вызывающие глубокие микозы. К «псевдомикозам» относят — инфекции, вызываемые актиномицетами («лучистыми грибами»), на которые успешно воздействуют антибактериальные препараты [5, 16].

    Наибольшее число офтальмомикозов вызывается грибами — «оппортунистами» (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus), среди дрожжеподобных грибов преобладает кандидоз, чаще вызываемый Candida albicans, плесневых — аспергиллез, обусловленный A.fumigatus и A.flavus [2, 12].

    Проникновение грибов через кожные и слизистые покровы возможно при механическом нарушении или после их колонизации, которая осуществляется только при подавлении факторов защиты слизистых оболочек. Развитие микозов является своеобразным «маркером» нарушения разных звеньев иммунной защиты. Этапы возникновения офтальмомикозов — адгезия, колонизация и инвазивный рост. Неспецифические факторы (мукополисахариды, слизи, лизоцим, секреторный IgA, фагоциты, естественные киллерные, комплемент клетки и др.) обеспечивают высокий уровень естественной резистентности в отношении грибов. К механизмам иммунитета относят антитела, нейтрализующие токсины и ферменты инвазии гриба, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) в виде интенсивных реакций клеточного иммунитета, сопутствующих благоприятному исходу. Отсутствие или слабая выраженность этих реакций сопровождает тяжелое течение микотической инфекции [10, 14].

    На восприимчивость к микотической инфекции оказывают влияние особенности экологии грибов, старческий возраст, состояние беременности и стресса, дефектность неспецифических механизмов иммунитета (особенно фагоцитоза), нарушения синтеза иммуноглобулинов класса А и его секреторного компонента, избирательные дефекты В-звена иммунной системы, комбинированные иммунодефициты, наследственная способность к «сильному» (носители антигенов HLA-B7 или DW1) или «слабому» (носители антигена HLA-B15) клеточно-опосредованному иммунному ответу на антигены, антибиотикотерапия, инфекционные заболевания (СПИД, туберкулез, гепатит и др.), дисбаланс гормонов, злокачественные новообразования и т. д. [10, 14].

    Микогенная сенсибилизация на грибы рода Aspergillus возникает при аллергии к домашней пыли, рода Candida — в случае сенсибилизации к Candida guilliermondii (atilis), входящих в состав белково-витаминных концентратов — БВК, когда возникает перекрестная микотическая аллергия к C.albicans с характерной клиникой конъюнктивита [1]. В этом случае у больных обнаруживают поливалентную аллергию к пыльце, медикаментам и другим грибам (28 %), эозинофилию (24 %), эозинофильно-базофильную реакцию среди клеток соскоба конъюнктивы (100 %), нарушение клетками конъюнктивы синтеза секреторного компонента IgA (14 %). Другим вариантом грибковой сенсибилизации является конъюнктивит у больных экстраокулярным кандидозом, глубокая краевая язва роговицы. У больных в сыворотке крови обнаруживают антитела к данному роду грибов (титр 1 : 8 и выше), при HLA-типировании — HLA В18 антиген, предрасполагающий к сенсибилизации на грибы рода Candida [1].

    Кандидамикоз конъюнктивы проявляется на фоне ее гиперемии в виде пленчатых, язвенных и фликтенулезных форм, а роговицы — ветвящегося мицелия белого цвета, глубокой язвы, с «подрытым» утолщенным краем, гипопионом и иритом. Эндофтальмит, вызванный грибом Candida tropicalis, развивается при кардиомикозе, характеризуется ватоподобными экссудатами сетчатки размером 0,2-0,8 ДЗН, прилегающими к плотным экссудатам в стекловидном теле. При эндофтальмите, обусловленном С.albicans, наблюдают экссудаты в передней камере (со спорами гриба) и задних слоях стекловидного тела (плотный, желтого цвета), в глубоких слоях сетчатки — многочисленные белые очаги, в макулярной области — хориоидальную гранулему (со спорами гриба) с неоваскуляризацией ее и тракцией. Возможны рецидивы очаговых микотических поражений с пролиферативной витреоретинопатией [1].

    Кератомикоз, вызванный грибком из класса Fusarium, сопровождается появлением в роговице основного инфильтрата и его сателлитов, имеющих серовато-белый цвет, сухую консистенцию и приподнятый фестончатый край, в некоторых случаях с изъязвлением до 4,5 мм и более, а также гипопиона желтого цвета (от 2 мм и более). Некротические массы окружены бороздой и отечным кольцом инфильтрации стромы с воспалительными полосами в ее средних и глубоких слоях. Эндофтальмит, вызванный грибами Fuzarium solani, характеризуется появлением в углу передней камеры густого белого экссудата, помутнением стекловидного тела и хориоретинальными изменениями в виде очага белого цвета размером до 2D ДЗН, а грибом Fuzarium dimerium — иридоциклитом, помутнением стекловидного тела, гиперемией ДЗН, белыми воспалительными очагами вокруг сосудов сетчатки [1, 13].

    Аспергиллез глазной поверхности сопровождается папиллярным конъюнктивитом, язвенными и язвенно-некротическими поражениями слизистой, развитием глубокого кератита с гипопионом на фоне поверхностной «сухой» язвы, а при Aspergillus flavus — большим дисковидным инфильтратом [7].

    В России, хотя и редко, могут встречаться такие микозы глаз как цефалоспоридоз, стрептотрихоз, трихомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз, офтальмобластомикоз, клинические проявления которых описаны подробно [7].

    При диагностике микоза глаз проводится микроскопия мазков и соскобов конъюнктивы, инфильтратов роговицы (в нативных или окрашенных мазках), биоптатов тканей глаза, определяются родоспецифические IgG и IgE в крови с помощью ИФА. Для выделения и идентификации грибов осуществляют культивирование посевов, используя питательные среды (Сабуро, Чапека и др.), идентификацию их по культуральным и микроморфологическим свойствам с помощью реакции иммунофлюоресценции, одновременно определяя чувствительность грибов к препаратам [2].

    Обнаружение грибов во внутренних средах глаза однозначно свидетельствуют об офтальмомикозе, тогда как на слизистых оболочках — только в случае выявления тканевой «нитчатой» (псевдомицелий) формы. Обязательно повторное выделение гриба одного и того же вида в возрастающих количествах. Поражение плесенями подтверждается обнаружением в клиническом материале грибов с признаками активного роста (ветвящийся мицелий); конидий (реже — плодовых тел), а также получением культур одного и того же гриба при повторных высевах. Для диагностики инвазивных микозов проводятся реакции агглютинации частиц латекса, радиоиммунные и иммуноферментные исследования, определение антигенов маннана (кандидозе), галактоманнана (при аспергиллезе), капсульных полисахаридов (криптококкозе). Диагностическое значение имеет увеличения концентрации циркулирующих специфических антител грибов в динамике заболевания, включая IgE, постановка реакций клеточного иммунитета и кожно-аллергических тестов. В постлетальной диагностике эндофтальмитов, используется ПЦР, адаптированная к исследованию парафиновых срезов тканей глаза [2].

    Характер лечения микотических инфекций глаз зависит от многих причин. При риноспоридиозе основным методом лечения является хирургический, при кератомикозах и эндофтальмитах местная антифунгальная терапия сочетается с системной. При общей терапии микозов применяются препараты из групп полиенов (амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин), азолов (бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и аллиламинов (тербинафин). Нистатин и леворин используется при поверхностных микотических поражениях одновременно местно (водорастворимые натриевые их соли) и внутрь по 500 000-1 000 000 ЕД в сутки и, при глубоких — эти препараты комбинируют с другими из группы азолов (амфотерицин В, микогептин и др.) [3, 4, 11].

    Амфотерицин вводится внутривенно капельно, в суточной дозе 0,2-1 мг/кг веса. При эндофтальмите, вызваном С.albicans осуществляют витрэктомию и вводят интравитреально амфотерицин В, либо его вводят внутривенно и внутрь принимают флюконазол один месяц. При эндофтальмите, вызванном Fuzarium, применяют витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, вводят 5 микрограмм амфотерицина интравитреально и внутривенно. Производное амфотерицина В — В-амфоглюкамин (суточная доза 400 000-500 000 ЕД) — менее токсичен и применяется в сочетании с другими препаратами (5-фторцитозин, флюконазол и т. д.). Микогептин используется внутрь 500-750 мг препарата в сутки, 5-фторцитозин («анкотил», «микоцетин») — по 100-200 мг/кг веса в сутки самостоятельно или в сочетании с вышеназванными препаратами, натамицин — 3 раза в сутки по 100 мг и местно — в виде 5 % раствора [3, 4, 11].

    Имидазолы кетоконазол («Низорал»), флюконазол («Дифлюкан») и итраконазол («Спора-нокс») благодаря высокой активности в меньших концентрациях, широкому спектру противогрибковой активности вытесняют полиеновые антибиотики. Они назначаются внутрь по 50-100-400 мг в сутки и одновременно местно — другие антимикотические средства (каждые 30 минут — 5 % натамицин). Итраконазол при хронической форме кандидоза у взрослых назначают по 100-200 мг в сутки ежедневно от 3-5 дней до 2-3 недель. Применение итраконазола или кетоконазола приводит к выздоровлению у 75-88,9 % больных кератомикозом в среднем через 24-25 дней после начала лечения [8]. Клотримазол — применялся в лечении микозов глаза в виде 1 % крема и 1 % масляного раствора. Миконазол не вызывает раздражения при внутривенных инъекциях (10 мг/ мл), введении под конъюнктиву, инстилляциях, применения в виде 2 % глазной мази [8]. Предложена комбинированная схема местной терапии на основе препарата Вориконазол в лечении кератомикозов, вызванных грибами рода Candida и Aspergilus [9, 11, 15].

    Местное противогрибковое лечение предусматривает применение при аспергиллезе — нитрофунгина и нафтифина; кандидозе — клотримазола, 5 % суспензиюи натамицина и тербинафина, миконазола, а также спиртовый раствор хинозола, суспензии кетоконазола, приготовленной по методике M. A. Torres и соавт. [8]. Могут использоваться и вещества с антисептическими свойствами, например, препараты йода. В случае отсутствия положительного эффекта производят послойную или сквозную кератопластику, после окончания операции в переднюю камеру вводят амфотерицин В (5 мг в 0,1 мл), в дальнейшем продолжают применять натамицин и кетоконазол одновременно с местным использованием кортикостероидов [7].

    Патогенетическая терапия может включать в себя общую и местную десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию; коррекцию активности Т-звена иммунной системы, специфическую десенсибилизацию с использованием препаратов аллергенов грибов; антигистаминные средства внутрь, иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидными (микродозы кортикостероидов местно в виде инстилляций или парабульбарных инъекций дексаметазона по 0,2-0,3 мл 1-2 раза в неделю). Следовательно, в настоящее время существуют эффективные методы диагностики и лечения микозов глаз. Информация о них будет содействовать своевременному выявлению этой патологии, проведению рациональной терапии в ранние сроки заболевания.


Страница источника: 342

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru