Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированные хирургические вмешательства в лечении неоваскулярной глаукомы (обзор литературы)


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Особое место среди всех разновидностей рефрактерной глаукомы занимает неоваскулярная глаукома (НВГ), отличающаяся тяжелым течением, резистентностью к медикаментозному лечению и наименее благоприятным прогнозом [5, 11, 23].

    Причинами развития НВГ чаще всего являются: диабетическая ретинопатия (в 13-22 %) и окклюзии сосудов сетчатки (после тромбоза центральной вены сетчатки — в 12-60 % и центральной артерии сетчатки — в 16-18 %), распространенность которых год от года увеличивается [29], реже — увеиты, травмы, отслойка сетчатки, финальные стадии первичной глаукомы и экстраокулярные сосудистые заболевания: окклюзии сонной артерии, височный артериит, каротидно-кавернозное соустье и др. [26, 28].

    В патогенезе НВГ основное значение принадлежит гипоксии сетчатки, вызывающей выработку вазопролиферативных факторов (ведущую роль играет васкулярный эндотелиальный фактор роста сосудистого эндотелия — VEGF, а также фактор роста фибробластов — FGF, опухолевый некротизирующий фактор — TNF-α, а, возможно, и некоторые интерлейкины, повышающие сосудистую проницаемость и потенцирующие действие VEGF и TGF-β), которые вырабатываются сетчаткой и стимулируют новый рост сосудов в ней и радужке. Неоваскулогенез приводит к формированию фиброваскулярных мембран, обуславливающих блокаду угла передней камеры (УПК), резкое нарушение оттока и повышение внутриглазного давления — ВГД [22, 24, 26 и др.].

    Ощутимого успеха при использовании только изолированных циклодеструкции или фистулизирующей операции (ФО) при лечении НВГ добиться трудно (эффективность такого лечения НВГ невысока — 40-54 %), поскольку это не позволяет воздействовать на все патогенетические звенья, обуславливающие повышение ВГД у данной категории больных. С одной стороны, необходимо устранить ретенцию внутриглазной жидкости с учетом морфологических изменений в УПК, с другой — необходимо предотвратить выработку вазопролиферативных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания [2, 4, 5, 7, 12, 27]. Кроме того, проблема хирургического лечения НВГ, имея в виду ФО, заключается в серьезных геморрагических осложнениях (ГО), риск развития которых у пациентов с выраженной неоваскуляризацией радужки (НР) и УПК близок к 100 %, что в итоге нередко приводит к неудовлетворительным гипотензивным и функциональным результатам [9, 19, 21].

    В связи с этим, при НВГ были предложены комбинированные оперативные вмешательства [1, 8, 13, 25 и др.], производимые в один или два этапа и позволяющие повысить эффективность хирургического лечения до 70-85 % [5, 27]. Так, при терминальной болящей НВГ ряд авторов [1, 30] с успехом использовали одномоментную комбинированную операцию — прямую циклокриопексию или субсклеральную электроциклокоагуляцию с трабекулэктомией (ТЭ) либо циклокриопексию с глубокой склерэктомией (ГСЭ) и использованием эксплантодренажа [10]. Л. В. Жданова [14] предложила прямую циклокриопексию сочетать с иридоциклоретракцией. В сроки наблюдения от 10 до 13 лет в 89,5 % случаев удалось сохранить глаз как орган и в 59 % достичь нормализации офтальмотонуса. А. Н. Пастуховой с соавт. [25] была разработана комбинированная операция прямой циклокриотерапии в сочетании с множественной склерэктомией, которая в 50 % случаев осложнилась гифемой, однако в отдаленные сроки обеспечила нормализацию ВГД в 23 из 24 случаев и купирование болевого синдрома у всех пациентов. Для лечения неконтролируемой НВГ некоторые авторы выполняют витрэктомию с эндолазерной коагуляцией цилиарных отростков и сетчатки с тампонадой силиконовым маслом [31]. Через год нормализация ВГД достигнута в 72 %.

    З. Ф. Веселовская, И. В. Ващенко [8] также использовали при НВГ одномоментное комбинированное вмешательство: криоциклоретинопексию (транссклерально — в верхних и трансконъюнктивально — в нижних квадрантах глаза) в сочетании со склеростомической ТЭ. Из осложнений в 20,7 % случаев была отмечена гифема, в 12,1 % — иридоциклит. Регрессию новообразованных сосудов наблюдали в сроки от 7-20 суток.

    При отсутствии объективных возможностей для проведения предварительной лазеркоагуляции сетчатки (помутнение преломляющих сред глаза, ригидности зрачка) при НВГ, О. В. Робустова [27] считает наиболее целесообразным одномоментное комбинированное вмешательство, включающее проведение ретино- и циклокриопексии с полностью ФО. Выявлен ряд преимуществ предложенного метода в сравнении с изолированной циклоретинокриопексией. Гипотензивный эффект через 12 месяцев составил соответственно 88,9 % против 50 %, а многофакторность механизма снижения ВГД за счет дополнения криопексии фистулизирующим компонентом позволила достичь уменьшения выраженности и длительности послеоперационной гипертензии в 3,2 раза (до 29,6 %). Гифема отмечена в 59,3 %, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) — в 29,6 %. Прогрессирование рубеоза в отдаленные сроки диагностировано в 15 %.

    По данным А. Н. Бакуниной [3], при вторичной НВГ с отсутствием новообразованных сосудов в УПК, операцией выбора может являться сочетание модифицированного коллагенодренирующего фильтрующего (по увеосклеральному и субконъюнктивальному путям оттока) гониоциклодиализа через склеральный тоннель с крио- или лазерной циклодеструкцией. Гифема отмечена в 10 %. При наличии новообразованных сосудов в УПК хорошо зарекомендовала себя комбинированная циклодеструкция с панретинальной криопексией, которая уже в раннем послеоперационном периоде (на 3-10 день) способствовала уменьшению рубеоза радужки, в отличие, например, от диодной циклофотокоагуляции, приводящей к уменьшению или исчезновению рубеоза только через 6-18 месяцев [18]. Гифема в поздних стадиях НВГ наблюдалась в 66,7 %.

    По мнению ряда исследователей у больных НВГ с выраженными стадиями рубеоза радужки для снижения риска развития ГО перед выполнением основной операции необходимым превентивным этапом являются мероприятия, направленные на ликвидацию или, по крайней мере, значительное уменьшение НР и УПК. I. Egerer [32] использовал 2-хэтапный метод лечения НВГ, заключающийся в проведении на 1-м этапе круговой трансконъюнктивальной криоциклопексии, через несколько дней на 2-м этапе — фистулизирующей операции в верхнем секторе глаза. Однако, гипотензивный эффект оказался недостаточно стабилен вследствие рубцевания фильтрационной подушки, находящейся в зоне предварительной криокоагуляции.

    И. С. Зайдуллин и А. Э. Бабушкин [16, 17] рекомендуют при НВГ сочетать ретробульбарное введение аминазина с трансконъюнктивальной криопексией на 270-300° окружности глаза, оставляя интактным нижний сектор, в зоне которого на 2-м этапе (обычно через 2 недели) выполняется одна из фистулизирующих операций. При недостаточно прозрачных преломляющих средах и установленной пролиферативной стадии диабетической ретинопатии криоциклотерапию целесообразно сочетать с трансконъюнктивальной ретинальной криокоагуляцией. Показанием к проведению данного вмешательства, по мнению авторов, является НВГ с отсутствием выраженной неоваскуляризации в УПК.

    З. Ф. Веселовская и И. Б. Жеребко [9] предложили у больных НВГ с выраженной НР и УПК 2-этапный способ лечения, заключающийся в проведении на первом этапе трансконъюнктивальной ЦКТ, а через 2-3 недели, в условиях сниженного риска — транссклеральной криоциклоретинопексии (выполняемой непосредственно перед вскрытием глазного яблока) с модифицированной ступенчатой ТЭ. По мнению авторов, такая низкотемпературная обработка приводит к спазму сосудов, снижению и кровоточивости в момент разгерметизации глаза и более постепенному снижению ВГД.

    Е. С. Князева [20] применяет трансконъюнктивальную циклокриотерапию как предварительный этап перед ФО у пациентов со сниженными показателями реактивности микрососудов бассейна глазничной артерии. Это позволило снизить риск развития интра- и послеоперационных ГО в 2,5 раза.

    При некомпенсированной НВГ и открытом УПК после предварительно проведенной лазер- или криокоагуляции сетчатки, О. В. Робустова [27] рекомендует выполнение операции ТЭ с циклодиализом и имплантацией дренажа, предусматривающей интраоперационную профилактику избыточного рубцевания (за счет препятствия блокаде фистульного отверстия корнем радужки и сохранения интрасклерального канала). Гифема отмечена в 36,7 %, ЦХО — в 27,3 %, стойкая нормализация ВГД в отдаленные сроки — в 72,5 %.

    Ю. А. Белый с соавт. [6] также используют двухэтапный метод лечения НВГ, который заключается в проведении на 1-м этапе фотодинамической терапии новообразованных сосудов радужной оболочки и УПК, а на 2-м (через 14 дней) — хирургическое лечение: лазерное трансцилиарное дренирование задней камеры глаза по методике Х. П. Тахчиди.

    Н. Г. Завгородняя с соавт. [15] вначале выполняют флебодекомпрессию варикозных вен с микродренированием супрахориоидального пространства, что позволяет достичь полного прекращения кровотока по новообразованным сосудам, либо частичного уменьшения кровенаполнения новообразованных сосудов радужки, снизить офтальмотонус и создать благоприятные условия для последующей (через месяц, на 2-м этапе) ТЭ. Выполнение последней на созданном благоприятном фоне позволило существенно уменьшить количество интра- и послеоперационных ГО гифем — в 4 раза, гемофтальмов — в 5 раз (по сравнению с антиглаукоматозными операциями без флебодекомпрессии). Приведенные данные указывают на отсутствие универсальных методов лечения больных с НВГ. В связи с этим, представляется оправданным дальнейший поиск и разработка вмешательств для лечения этой тяжелой офтальмопатологии, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.


Страница источника: 171

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru