Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации


1Клиническая больница Управления делами Президента РФ

    Неосложненное течение послеоперационного периода при факоэмульсификации достигается, во-первых, современной технологией факоэмульсификации: щадящие параметры операции при правильно выбранных показаниях, использование качественных расходных материалов (ирригационные растворы, вискоэластики, медикаменты, красители и др.) и интраокулярных линз. Во-вторых, принципиальное значение имеет медикаментозное сопровождение послеоперационного периода, в стандартную схему которого включено местное применение антибиотиков, стеродных и нестероидных противоспалительных средств.

    Антибактеральная профилактика. Развитие послеоперационного воспаления может вызвать и бактериальная контаминация внутриглазных структур во время операции, поэтому правила асептики и антисептики с адекватной подготовкой операционного поля имеют принципиальное значение: одноразовое белье, одноразовый инструментарий, инжекторы для имплантации «preloaded», обработка операционного поля больного 5-10 % раствором повидон-йод (бетадином), конъюнктивальной полости — 0,05 % раствором антисептика витабакта, ограничение операционного поля специальными стерильными салфетками с изоляцией ресниц, значительно снижают риск развития воспалительных осложнений.

    Данные, полученные в рамках многоцентрового исследования, проведенного в 2003-2006 годах с участием около 16 000 пациентов, послужили основанием для рекомендаций Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов о включении фторхинолонов в схему применения для профилактики инфекционных осложнений у пациентов, перенесших факоэмульсификацию катаракты [Bary P. et al., 2006]. По одной из схем капли (Офтаквикс, Вигамокс) назначаются за 2 дня до операции 4 раза в день, непосредственно перед операцией за 60 и 30 минут, в конце ее и в течение 7 дней после нее, что позволяет достичь уровня концентрации антибиотика в роговице и влаге передней камеры, превосходящую минимальную ингибирующую концентрацию для наиболее частых возбудителей послеоперационного эндофтальмита.

    Противовоспалительная профилактика. Послеоперационное воспаление считается одним из основных осложнений хирургии катаракты, которое удлиняет срок реабилитации пациента и снижает функциональный результат лечения. Частота его после факоэмульсификации составляет 2-5 % [Малюгин Б. Э. С соавт., 2010].

    Основной действующей силой, приводящей к биологическим реакциям воспаления, являются так называемые «медиаторы воспаления». Образуются они из фосфолипидов, входящих в состав мембран погибших в результате повреждающего действия клеток. Под действием фосфолипазы фосфолипиды расщепляются до арахидоновой кислоты, которая в свою очередь подвергается действию циклоогсигеназы (в итоге получаются простогландины) и липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Так схематично выглядит запуск синтеза воспалительных медиаторов, основными из которых по праву считают простагландины (Приложение).

    Простагландины вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты. В соответствии с патофизиологией воспалительной реакции основным приложение медикаментозной профилактики и лечения должно быть блокирование синтеза медиаторов воспаления. Первыми препаратами, которые активно стали применяться с этой целью, стали стеродные гормоны (глюкокортикоиды).

    Стероидные препараты. В офтальмологической практике применяется 0,1 % раствор дексаметазона (самый эффективный по сравнению с преднизолоном и кортизоном). Исторически стероидные препараты были первыми средствами противовоспалительной направленности в офтальмохирургии. Основные эффекты стероидов: иммуносупрессивный, антиэкссудативный, антипролиферативный реализуются через мощную ингибицию фосфолипазы, а в итоге — синтеза всех медиаторов воспаления.

    Учитывая механизм действия, глюкокортикоиды считаются препаратом № 1 в подавлении воспалительной реакции на механическое повреждение с обширной травмой глазных тканей, что нашло свое выражение в длительных схемах местного применения в эру механической экстракции катаракты и больших разрезах (до 4 недель с/к инъекций). Нередки были случаи и общего применения глюкокортикойдов в виде кратковременных ударных доз (3-4 дня) или переход на схему применения «per os» до 1 месяца после операции [Федоров С. Н., Егорова Э. В., 1985]. Такая мощная противоспалительная терапия отражала высокий риск осложнений при данном уровне технологии (внекапсульный тип фиксации ИОЛ, качество самих ИОЛ и расходных материалов, применяемых во время операции).

    В настоящее время основная форма применения стероидных препаратов — инстилляции глазных капель (0,1 % дексаметазон), которые начинаются с первого дня после операции до 4-6 раз в день и продолжаются далее по различным схемам. Наиболее эффективны стероиды в профилактике и лечении послеоперационного ирита, иридоциклита, в профилактике макулярного отека их применение сдерживается риском повышения ВГД при длительном применении. Современная тенденция — сокращение времени инстилляции от традиционных 6 недель (по убывающей с 6 до 1 раза по неделе) до 2 недель (по убывающей с 4 до1 раза по 3 дня). Побочные эффекты глюкокортикоидов: повышение внутриглазного давления (до 20 % пациентов при инстилляции в течение недели), снижение репаративных процессов, проинфекционный эффект за счет иммуносупрессии

    Современная факоэмульсификация — операция практически без хирургического стресса, поэтому обоснованность активного и продолжительного применения стероидов становится все менее очевидной, тем более при наличии эффективной альтернативы — нестероидных противовоспалительных средств.

    Нестероидные противовоспалительные средства. В офтальмологической практике применяются препараты Индоколлир (действующее вещество Индометацин), Наклоф (действующее вещество Диклофенак). Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы 1, 2. НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Местные побочные эффекты от применения НПВС проявляются в поверхностной мелкоточечной эпителиопатии роговицы, которая уменьшается при снижении дозы и назначении протоекторов роговицы.

    Возможные схемы комбинации стеродных и нестероидных препаратов в послеоперационном периоде при факоэмульсификации.

    Монотерапия НПВС. Современная факоэмульсификация может считаться операцией с минимальным хирургическим стрессом, поэтому в случаях «чистой» (virgin) катаракты возможна терапия с использованием только НПВС. Как правило, она назначается (индоколлир 4 раза в день) за два дня до операции, в день операции и после операции в течении 4-6 недель. Обязательно проведение антибактериальной профилактики по описанной выше схеме (до, во время и после операции).

    Монотерапия стероидами. Несмотря на большую противовоспалительную активность изолированное использование стероидных препаратов не может обеспечить полную профилактику воспалительных осложнений (особенно макулярного отека). Связано это с тем, что побочные эффекты стероидной терапии (в первую очередь развитие вторичной гипертензии) ограничивает по времени безопасную длительность их применения не более 4 недель. А в случаях с сопутствующей глаукомой длительность применения стероидов должна быть ограничена максимальным сроком до 2 недель.

    Комбинация стероидов и НПВС. Наилучший вариант терапии стандартного послеоперационного периода. Суммация противовоспалительного эффекта, возможность ограничить до минимума срок применения стероидов и продлить до необходимости применение НПВС позволяет обеспечить адекватную курацию больного после факоэмульсификации. А в сочетании с антибактериальной профилактикой инфекционного воспаления максимально обеспечить неосложненное послеоперационное течение. Итоговая схема инстилляций при стандартном течении послеоперационного периода выглядит следующим образом: до операции НПВС (индоколлир 4 раза в день за 2 дня), в день операции (4 раза в день) НПВС, после операции (4 раза в день) 4-6 недель, стероиды (дексаметазон по убывающей каждые три дня с 4 до 1 раза в день).


Страница источника: 133
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru