Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Результаты хирургического лечения катаракты на фоне хронических вялотекущих увеитов


1Екатеринбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

     Хирургия осложнённых катаракт, и в особенности при увеитах, представляет серьёзную проблему для офтальмологов. Катаракта при увеитах может развиваться как результат непосредственно самого воспаления, так и длительного применения кортикостероидов. Процент катаракты при увеитах варьирует от 57% при парспланитах до 78% при гетерохромном иридоциклите Фукса [6]. У подростков и взрослых помутнение чаще развивается в задних отделах хрусталика с постепенным прогрессированием. У детей раннего возраста помутнение хрусталика при увеитах чаще носит диффузный характер и может появляться рано, в период первой атаки увеита, что особенно характерно для вирусных увеитов [4]. Для улучшения результатов лечения необходимы пред- и послеоперационный контроль воспаления, совершенствование хирургической техники, соблюдение требований к биосовместимости и дизайну интраокулярных линз, квалификация хирурга, эффективное и раннее лечение послеоперационных осложнений, включая воспаление и глаукому [2, 3, 5, 6]. Литературные данные содержат информацию об удалении катаракты при гетерохромном иридоциклите Фукса, ювенильном идиопатическом артрите, парспланите, болезни Бехчета, саркоидозе, токсоплазмозе, синдроме Фогта-Конаяги-Харада, симпатической офтальмии и других типах увеита [1-3, 8]. Уточнение диагноза увеита имеет первостепенное значение при планировании хирургической стратегии, определении показаний к имплантации ИОЛ. Острые увеальные синдромы прогностически более благоприятны, чем хронические увеиты. Так, например, пациенты с ювенильным идиопатическим артритом в сочетании с передним увеитом в детской возрастной группе имеют худший прогноз, чем пациенты с анкилозирующим спондилитом и передним увеитом [2, 6]. Клиническое обследование пациентов с увеальной катарактой должно учитывать состояние макулы и диска зрительного нерва. Макулярная ишемия, атрофия, хронический макулярный отёк, хориоидальная неоваскуляризация являются плохими прогностическими факторами. Важным аспектом является контроль предоперационного воспаления и применение стероидов. При планировании хирургии необходимо убедиться в том, что глаз был спокоен не менее 3-х мес. перед операцией. Важно информировать пациентов о возможных осложнениях и последствиях хирургии. Выбор хирургической техники определяется индивидуальными хирургическими навыками и опытом хирурга. Факоэмульсификация катаракты более безопасна при удалении увеальной катаракты, чем мануальная экстракапсулярная экстракция. К ранним послеоперационным осложнениям относятся: избыточное воспаление, которое сочетается с кистозным отёком макулы, последний может встречаться от 12 до 59% случаев при факоэмульсификации катаракты, и повышение ВГД, которые купируются применением кортикостероидов и гипотензивной терапии [1, 6, 7]. К поздним осложнениям относят помутнение задней капсулы, которое может наблюдаться от 34 до 81% случаев и требует проведения YAG-лазерной капсулотомии [6]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о возможности достижения положительных результатов в хирургии увеальных катаракт, разработка методов хирургии, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения, остаётся актуальной.
    
    Цель
    Проанализировать результаты хирургического лечения катаракты у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом, проведённого по оригинальной технологии.
    
    Материал и методы
    С 2007 по 2012 гг. был прооперирован 51 пациент (70 глаз) с хроническим вялотекущим увеитом (мужчин — 27, женщин — 24), средний возраст 36,1 лет (от 5 до 72 лет). Данные об этиологии увеита представлены в табл. 1. Средняя корригированная острота зрения составляла 0,1±0,11 (от pr.l.incertae до 0,7). Лентовидная дегенерация роговицы была на 16 глазах (22,8%), задние синехии — в 44 случаях (62,8%), иридокорнеальные сращения — на 5 глазах (7,1%), вторичная глаукома — в 7 случаях (10%). Среднее ВГД — 16 мм рт.ст. (от 6 до 50,5 мм рт.ст.).
    Операции выполнялись по следующей оригинальной технологии: после анестезии через роговичный парацентез под прикрытием вискоэластика при помощи шпателя производилось разделение задних и (в случае наличия) передних синехий. Затем цанговым пинцетом удалялась зрачковая экссудативная мембрана, устанавливался четырёхугольный ретрактор зрачка. Выполнялся круговой передний капсулорексис. Производилась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, затем формировался круговой задний капсулорексис, примерно на 1 мм меньше, чем передний, через который выполнялась передняя витрэктомия 23G. В капсульный мешок имплантировалась трёхчастная гибкая акриловая ИОЛ (модели МА60АС, МА60ВМ, US60MP), при этом оптическая часть ИОЛ заводилась за задний капсулорексис, а опорные элементы оставлялись в капсульном мешке (рис. 1). Операцию заканчивали удалением вискоэластика и субконъюнктивальной инъекцией дексазона или дипроспана с антибиотиком. Таким образом, положение ИОЛ (опорные элементы в капсульном мешке, оптическая часть ИОЛ за задним капсулорексисом) и отсутствие передних отделов стекловидного тела приводит к тому, что дистанция от верхушки роговицы до оптической части ИОЛ увеличена на 0,4 мм по сравнению со случаями, где ИОЛ имплантируется по стандартной технологии (т.е. в капсульный мешок). Увеличивается и расстояние между задней поверхностью радужной оболочки и оптической частью ИОЛ, что, на наш взгляд, уменьшает риск образования задних синехий и заращения зрачка в послеоперационном периоде. Сформированное «окно» в задней капсуле и отсутствие передних отделов стекловидного тела препятствует образованию вторичной катаракты и ретролинзовому фиброзу.
    До- и послеоперационные исследования (1-2 сутки после операции, через 1, 3, 6, 12 мес. и ежегодно) включали: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (VisanteOCT, CarlZeiss), оптическую когерентную томографию макулярной области (CirrusOCT, CarlZeiss Meditec).
    Сроки наблюдения составили от 3 мес. до 5 лет.
    
    Результаты и обсуждение
    Во всех случаях наблюдалось восстановление правильных анатомических взаимоотношений (рис. 2, 3) и улучшение остроты зрения. На 1-2 сутки после операции острота зрения выше 0,5 была у 25 пациентов (35,7%), 0,2-0,5 — у 33 пациентов (47,1%), ниже 0,2 — у 12 пациентов (17,2%). Динамика показателей остроты зрения представлена в табл. 2.
     Острота зрения ниже 0,2 объяснялась исходным тяжёлым состоянием глаз, наличием изменений в центральных отделах сетчатки.
    В раннем послеоперационном периоде на 9 глазах (12,8%) наблюдалась реакция в виде феномена Тиндаля 0-I степени, на 2 глазах были единичные нити фибрина в области зрачка. Назначалась местная терапия в виде глазных капель: антибиотик на 2-3 недели, дексаметазон 0,1% минимум на 1-1,5 мес. с постепенным уменьшением кратности закапывания, нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир или дикло-ф), по показаниям назначались: субконъюнктивальные, внутривенные инъекции дексазона, мидриатики.
    Средняя дистанция от верхушки роговицы до передней поверхности ИОЛ составляла 4,4±0,1 мм, к 3 мес. после операции уменьшалась на 0,2 мм и далее оставалась стабильной. На рисунке 4 представлены снимки переднего отрезка глаз одного пациента. В сравнении с обычной технологией имплантации ИОЛ в капсульный мешок, заведение оптической части ИОЛ за края заднего капсулорексиса обеспечивает более отдалённое расположение оптики от радужки и уменьшает вероятность появления задних синехий в послеоперационном периоде.
     По нашим наблюдениям, единичные задние синехии, не сопровождающиеся явлениями бомбажа радужки, сформировались на 2 глазах у пациентов с агрессивным течением ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и анкилозирующего спондилоартрита, с выраженными исходными пластическими изменениями переднего отрезка. В остальных случаях область зрачка оставалась «свободной» для беспрепятственной циркуляции камерной влаги даже в случае обострений увеита и появления воспалительной экссудации. С нашей точки зрения, конструкция трёхчастной ИОЛ, а именно расположение под углом 5° по отношению к плоскости оптики опорных элементов, в какой-то степени также способствует нужному взаиморасположению вышеуказанных структур.
    Рецидивы увеита в послеоперационном периоде наблюдались в 17% случаев и были купированы назначением своевременной и адекватной консервативной терапии.
    Преципитаты на ИОЛ были отмечены в 11,4% случаев. Первоначально были попытки удаления преципитатов с поверхности ИОЛ с помощью YAG-лазера, но со временем мы пришли к выводу, что благодаря назначению адекватной противовоспалительной терапии происходит самостоятельное рассасывание преципитатов, что сопровождается восстановлением зрительных функций.
     Декомпенсация ВГД, потребовавшая дополнительных вмешательств, произошла в 3 случаях, посредством НГСЭ и ЛДГП ВГД было компенсировано.
    У 40% пациентов на 1-2 сутки после операции были выявлены явления исходного макулярного отёка разной степени выраженности. На 10 глазах (14,3%) был выявлен диффузный макулярный отёк, из них на 7 глазах на фоне адекватной консервативной терапии наблюдалось улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 3 случаях состояние вышеуказанных показателей в динамике оставалось стабильным.
    На 18 глазах (25,7%) был выявлен кистозный макулярный отёк, в 6 случаях (33,3%) на фоне консервативной терапии произошло улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 12 случаях (66,7%) зрительные функции были стабильными, в 4 случаях из них — в результате проведения витрэктомии с интравитреальным введением кеналога (рис. 5), в остальных — на фоне консервативной терапии.
    Кистозный макулярный отёк, появившийся в сроки 1-6 мес. после хирургии, был отмечен в 6 случаях (7,1%). Во всех этих случаях нами были отмечены исходные патологические изменения в макулярной области, а именно эпиретинальная мембрана с тракционным компонентом на 4 глазах и диффузное утолщение сетчатки в центре на 2 глазах.
    Восстановление зрительных функций и профиля макулярной области после консервативной терапии произошло на 5 глазах, в 1 случае — после проведения витрэктомии и интравитреального введения кеналога.
    
    Выводы
    1. Своевременное хирургическое лечение катаракты по предложенной технологии в сочетании с адекватной консервативной терапией у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, избежать образования синехий и, как следствие, нарушения анатомических соотношений в переднем отрезке.
    2. Низкая острота зрения в послеоперационном периоде (17,2%) в основном обусловлена макулярным отёком.
    3. Осложнения, встречающиеся в послеоперационном периоде, в большинстве случаев благополучно купируются.


Страница источника: 48
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru