Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735:616.145.154-005.6

Комплексный анализ фотоиндуцированной модели тромбоза ветви вены сетчатки в сравнении с моделью, получаемой посредством высокоинтенсивной лазеркоагуляции


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Тромбозы ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) являются одной из распространенных и часто прогностически неблагоприятных форм сосудистых поражений органа зрения, приводящих к снижению зрительных функций. Лечение этой патологии является трудной задачей, учитывая сложность патогенеза, а также тяжесть исходов заболевания, которая обусловлена не только остро возникшими гемодинамическими нарушениями, но и возможностью развития серьезных осложнений [3-5].
    Изучение вопросов патогенеза и лечения заболевания возможно только в условиях эксперимента, поэтому актуальным является создание адекватных моделей тромбозов ветвей ЦВС.
    Существующие на сегодняшний день экспериментальные модели, получаемые лазерными и хирургическими способами, травматичны, отличаются высоким риском осложнений, низкой воспроизводимостью и преходящим характером тромбоза [8, 10, 12-15, 17].
     Наиболее активно используются модели тромбоза ветви ЦВС, получаемые с помощью лазеркоагуляции [8, 10, 12-14]. Их отличием является простота получения, относительная неинвазивность и офтальмоскопическая картина, близкая к проявлениям тромбоза ветви ЦВС. Однако механизм получения тромба в этих случаях связан с разрушением сосудистой стенки, что не соответствует процессу тромбообразования в естественных условиях in vivo.
    На наш взгляд, наиболее патогенетически обоснованным для создания моделей тромбозов ветвей ЦВС является использование фотодинамического эффекта, основой которого выступает фототоксическое повреждение эндотелия сосудов, приводящее к стазу и агрегации клеток с последующей окклюзией [2, 6, 7, 9, 11, 16].
    
    Цель
    Провести сравнительный анализ фотоиндуцированной модели тромбоза ветви ЦВС с моделью, полученной посредством лазеркоагуляции.
    
    Материал и методы
    Экспериментальное моделирование тромбоза ветви ЦВС выполнено на 20 кроликах (20 глаз) породы Шиншилла весом 1,5-2 кг. Животные были разделены на две группы: у 10 кроликов (10 глаз) моделирование тромбоза осуществляли посредством фотодинамического воздействия, у оставшихся 10 кроликов (10 глаз) — посредством лазерного воздействия.
    Для фотодинамического воздействия использовали фотосензибилизатор (ФС) хлоринового ряда — бис-N-метилглюкаминовую соль хлорина e6. ФС вводили внутривенно в дозе 2,4 мг/кг веса животного. Через 10 минут (время, достаточное для максимального накопления ФС в сосудах сетчатки по данным флуоресцентной диагностики [1]) транспупиллярно проводили лазерное облучение ретинальных сосудов на выходе из диска зрительного нерва с плотностью энергии 80 Дж/см2 при помощи лазерного офтальмо-микрохирургического комплекса «АЛОД-01» («Алком-Медика», Санкт-Петербург) с длиной волны 662 нм. Диаметр пятна лазерного излучения составлял 3,0 мм.
    Высокоинтенсивную лазеркоагуляцию проводили на лазерном аппарате «Ultima» с длиной волны 532 нм. Лазеркоагуляты наносились с перекрытием соседних, на вену в месте выхода из ДЗН, в количестве 30-40, пятном 200 мкм, с экспозицией 0,15 нс, мощностью 200-240 мВт, до получения устойчивого спазма сосуда.
     Методы обследования включали офтальмоскопию с фоторегистрацией, флуоресцентную ангиографию (ФАГ), оптическую когерентную томографию (ОКТ) («Stratus OCT-3000», Carl Zeiss, Германия). Срок наблюдения с последующим выведением из эксперимента — через 30 минут, 1, 3, 7 и 14 суток.
    Для проведения морфологических исследований энуклеированные глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, подвергали макромикроскопическому препарированию, затем промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии меридиональных гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином. Препараты изучали под микроскопом «Leica DM LB2» при 50-, 200-, 400-кратном увеличении с последующим фотографированием.
    
    Результаты
    Офтальмоскопически на фотоиндуцированных моделях через 30 минут после фотодинамического воздействия отмечали сужение артерии, расширение, извитость и напряжение пораженной вены; вдоль сосудистой аркады — множественные интраретинальные штрихообразные кровоизлияния; отек перипапиллярно по ходу сосудистой аркады и в центральной зоне сетчатки; границы диска зрительного нерва слегка смазаны. К первым суткам количество геморрагий увеличилось, отмечалось большое число экстравазатов вокруг пораженного сосуда, отек тканей усиливался (рис. 1). На 3-и сутки число геморрагий и экстравазатов уменьшалось, отек тканей нарастал и достигал пика. Тромбированная ветвь была полнокровной, имела патологическую извитость, четкообразность, темную окраску, отмечалось появление микроаневризм, расширение капиллярной сети. К 7-м суткам наблюдали дальнейшее уменьшение геморрагий и экстравазатов, вена сохраняла патологическую извитость, неравномерный калибр и темную окраску, соответствующая артерия имела прямолинейный ход, была сужена, отмечался симптом «серебряной проволоки», отек тканей уменьшился. К 14-му дню кровоизлияния частично рассасывались, однако отек сетчатки над пораженной аркадой и центральной зоной сохранялся, что подтверждалось данными ОКТ.
    На глазах, подвергнутых лазеркоагуляции, в первые сутки фиксировались единичные кровоизлияния в области пораженного сосуда (рис. 2), которые усиливались к третьему дню наблюдения. Только к 7-м суткам отмечалась картина тромбоза с расширением, извитостью, нарушением кровотока в пораженном сосуде и кровоизлияниями вдоль пораженной вены, отеком сетчатки парапапиллярно, в зоне воздействия и в зоне проекции макулы. К 14-му дню кровоизлияния и отек сохранялись, формировалась атрофия зрительного нерва.
    По данным флуоресцентной ангиографии на фотоиндуцированных моделях в 1-е сутки выявлялось отсроченное заполнение контрастом окклюдированного венозного сосуда по сравнению с другими ветвями ЦВС, кровоток в поврежденном сосуде был резко затруднен, в области формирования тромба сосудистая стенка прокрашивалась контрастным веществом, отмечалось удлинение венозной перфузии, неравномерное контрастирование вен. К 3-м суткам окклюдированный сосуд не заполнялся контрастом и выглядел темным, тогда как остальные ветви ЦВС были заполнены флуоресцеином, отмечалось сужение артерий, отсутствие нормального ветвления. В бассейне пораженного сосуда отмечалось отсутствие перфузии в капиллярах сетчатки, на границах зон ишемии капилляры были резко расширены и имели вид «обрубков», что особенно хорошо проявлялось на 7-е сутки наблюдения. В этих же зонах выявлялись капиллярные аневризмы, отмечался выход флуоресцина за пределы сосуда. В поздних фазах наблюдался гиперфлуоресценция ДЗН и в зонах отека сетчатки, перфузия в перифовеолярных капиллярах была нарушена.
    На моделях, полученных путем лазеркоагуляции, наблюдалось замедление контрастирования пораженного сосуда в 1-е сутки, прокрашивание окружающих тканей флуоресцином. В первые три дня отмечалось нарушение целостности сосудистой стенки, гиперфлуоресценция в зонах отека сетчатки. К 7-м суткам контрастирование сосуда отсутствовало.
    По данным ОКТ на фотоиндуцированных моделях в 1-е сутки толщина сетчатки увеличилась на 60-70 мкм — в среднем до 199 мкм (толщина интактной сетчатки — до 132 мкм), определялись участки серозной отслойки нейроэпителия парапалиллярно (высотой до 357 мкм), а также множественные преретинальные и интраретинальные кровоизлияния. При исследовании на 3-и сутки зон экссудативной отслойки нейроэпителия выявлено не было, однако сохранялся диффузный отек сетчатки, достигавший своего пика (высотой до 210 мкм). На 7-е сутки после эксперимента происходила частичная резорбция отека (высотой до 170 мкм). Через 2 недели начинал формироваться неравномерно пигментированный хориоретинальный атрофический очаг, местами сохранялись участки отека сетчатки (высотой до 145 мкм).
    После лазеркоагуляции в 1-е сутки отека сетчатки не наблюдалось, отмечались единичные интраретинальные кровоизлияния. К третьим суткам толщина сетчатки увеличилась до 170 мкм, количество геморрагий существенно возросло. На 7-е сутки отек достигал своего пика (до 200 мкм), а к 14-суткам происходила частичная его резорбция (до 150 мкм).
    По данным морфологических исследований на фотоиндуцированных моделях на 1-е сутки отмечали выраженный отек ДЗН и перипапиллярных участков сетчатки, полнокровие всех сосудов этой зоны, способствующее агрегации форменных элементов крови с явлениями сладж-синдрома (рис. 3). В поверхностных венулах наблюдали значительное повышение проницаемости сосудистой стенки, что привело к диапедезным кровоизлияниям без нарушения целостности сосудов. Свободные эритроциты оседали с формированием мелких кровоизлияний в кортикальных слоях стекловидного тела глаза, но основная масса их пропитывала сетчатку, усугубляя ее структурные нарушения. К 3 суткам явления отека нарастали, особенно он был выражен в начальном отрезке зрительного нерва, но кровоизлияния носили очаговый поверхностный характер, в основном в слое нервных волокон перипапиллярной сетчатки. Сладж-синдром перешел в тромбоз крупных сосудов, в ЦВС на месте разрушенного эндотелия отмечали отложение фибрина, скопление лейкоцитов с формированием пристеночного «красного» тромба из-за обильного пропитывания эритроцитами. В венулах тромбирование было неравномерным, выявлено чередование с сохранением просвета сосуда и появлением в стенках «сосудистых почек» — развитие неоваскуляризации (рис. 4а, б). К 7 суткам количество новообразованных сосудов увеличивалось. На фоне неравномерного тромбирования и частичной облитерации мелких сосудов на внутренней поверхности сетчатки они сохранялись в ее толще, особенно в отечной части слоя нервных волокон оптикоганглионаров «зрительной лучистости» вблизи ДЗН. Недосформированность стенки новообразованных сосудов приводила к появлению мелких диапедезных экстравазатов. По истечении двух недель пролиферативные процессы сменялись инволютивными. Отмечено сохранение неравномерной отечности, очаговый глиоз сетчатки, замещение фиброзной тканью участков деструкции оболочек и зрительного нерва с тенденцией к формированию хориоретинального рубца.
    На моделях, полученных посредством лазеркоагуляции, в 1-е сутки преобладали альтерационные явления, обусловленные повреждающим действием лазера. Стенки мелких сосудов были разрушены, вследствие нарушения целостности сосудистой стенки — появление геморрагий. Механизмы тромбирования направлены на закрытие дефектов сосудов, поэтому за счет участия многофакторной внутренней системы гемостаза отмечали, в отличие от фотоиндуцированной модели, не дилятацию, а спазм венул, в формировании тромба принимали участие в равной степени как внутрисосудистые, так и тканевые компоненты (рис. 5). К третьим суткам расширялась зона ишемического некроза, также как и в фотоиндуцированной модели отмечали начальные элементы компенсаторной неоваскуляризации, продолжали появляться новые очаги кровоизлияний на поверхности отечных тканей зрительного нерва и сетчатки. К седьмым суткам к имеющимся явлениям присоединилась выраженная макрофагально-воспалительная периваскулярная инфильтрация как реакция на обширные очаги некротической ткани и организующихся отдельных кровоизлияний (рис. 6а, б). Притоки ЦВС были подвержены частичной облитерации, что приводило к ее полнокровию.
    
    Обсуждение
    Впервые модель тромбоза ветви ЦВС была получена около 30 лет назад Kohner et al. [14]. Для получения моделей тромбоза ветви ЦВС исследователи обычно применяли высокоинтенсивную лазеркоагуляцию и другие более инвазивные хирургические методы [8, 10, 12-15, 17]. В результате использования высокоинтенсивной лазеркоагуляции создавали модели тромбозов ветвей ЦВС с ретинальной и оптической неоваскуляризацией, на которых изучались многие вопросы патогенеза и ангиогенеза, а также разрабатывались некоторые методы лечения. Преимуществами этих моделей являлись простота получения и относительная неинвазивность методики. Однако их создание сопровождалось высоким риском интравитреальных кровоизлияний, а положительные результаты получали лишь в 50% случаев, и они носили преходящий характер [8, 10, 12-14].
    В последние годы появились единичные публикации, описывающие фотоиндуцированную модель тромбозов ветвей вен сетчатки у экспериментальных животных, преимуществами которой является селективность, направленность воздействия, меньшая травматичность. Такие достоинства метода связаны с избирательным поражением клеток эндотелия сосудов и минимальным воздействием на окружающие ткани [2, 6, 7, 9, 11, 16]. Исходя из этого, получение тромбоза с использованием фотодинамического воздействия является патогенетически более обоснованным в сравнении с ранее существующими методиками, так как механизм формирования тромба в естественных условиях связан именно с повреждением эндотелиальных клеток без нарушения целостности сосудистой стенки.
    В наших исследованиях мы получили фотоиндуцированную модель, что офтальмоскопически проявлялось картиной тромбоза ветви ЦВС уже в 1-е сутки после воздействия. В течение следующих дней картина нарастала и достигала пика к третьему дню. Затем наблюдалось частичное рассасывание кровоизлияний с формированием микроаневризм. На всех сроках наблюдения отмечался отек сетчатки различной степени выраженности, что подтверждалось данными ОКТ.
    Модели, получаемые с помощью лазеркоагуляции, в первые сутки после воздействия отличались скудностью офтальмоскопической картины: небольшое расширение и извитость поврежденного сосуда и единичные геморрагии, обусловленные разрушением мелких сосудов. Усиление кровоизлияний, отек сетчатки, запустевания пораженного сосуда выше места окклюзии начинали проявляться лишь с третьего дня и достигали пика только к 7-м суткам.
    Следовательно, клиническая картина новой модели, а также острый характер ее возникновения, в отличие от ранее предложенных, полностью соответствует клиническим проявлениям тромбоза ветви ЦВС, что указывает на ее адекватность и легковоспроизводимость.
    Ангиографически на фотоиндуцированных моделях показано нарушение кровотока в поврежденном сосуде, а к 3-м суткам полное отсутствие контрастирования сосуда. Отмечается прокрашивание окружающих тканей, что указывает на отек сетчатки, а в последующем — наличие темных зон ишемии сетчатки и формирование микроаневризм. Это подтверждает формирование тромба в зоне фотодинамического воздействия.
    На моделях, полученных при помощи лазеркоагуляции, отмечалось пропитывание окружающих тканей флуоресцином, нарушение целостности сосудистой стенки, к третьему дню формировались контуры сосуда, его контрастирование отсутствовало. Этот факт не соответствует механизму тромбообразования, так как первичным является формирование тромба, а кровоизлияние и нарушение целостности стенки сосуда вторично.
    Гистологически уже на первые сутки были отмечены предрасполагающие факторы тромбообразования в ЦВС (повреждение эндотелия, сладж-синдром, повышенная проницаемость сосудистой стенки, отек), способствующие агглютинации тромбоцитов и коагуляции фибриногена. Далее усиливалось пристеночное внутрисосудистое прикрепление тромба, появление дополнительных фиброзных структур, оседание на них форменных элементов крови, все больше перекрывающих просвет сосуда. Эти процессы сопровождались отеком и ишемическими изменениями в близлежащих оболочках с компенсаторным развитием неоваскуляризации. Данная морфологическая картина полностью подтверждала наличие тромба, формирование и строение которого соответствует патогенезу образования тромба в естественных условиях.
    На моделях, полученных методом лазеркоагуляции, отмечалось нарушение целостности сосудистой стенки, в месте поражения возникало компенсаторное тромбирование (приток тромбоцитов и лимфоцитов), спазм сосудов, гемофтальм из разрушенных сосудов, т.е. отмечался застой клеток крови, а не первичное формирование полноценного тромба в просвете сосуда.
    
    Заключение
    Офтальмоскопическая, ангиографическая и морфологическая картина фотоиндуцированной модели, а также острый характер ее возникновения полностью соответствуют проявлениям тромбоза ветви ЦВС, что указывает на адекватность, легковоспроизводимость и патогенетическую направленность полученной модели по сравнению с моделями, индуцированными лазеркоагуляцией.
    Мы полагаем, что использование фотоиндуцированной модели является перспективным и целесообразным при разработке новых методик лечения тромбоза ветвей ретинальных вен, а также для изучения различных вопросов патогенеза данного заболевания.


Страница источника: 33

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru