Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089

Способ хирургического лечения птеригиума


1Волгоградский государственный медицинский университет

    Несмотря на многовековую историю хирургии птеригиума проблема его рецидива является актуальной и в наши дни. По данным литературы частота рецидива может достигать 40%, причем рецидив обычно протекает тяжелее, чем первичный птеригиум [1]. В качестве противорецидивных мероприятий предложены методики лучевой терапии [2], применение антиметаболитов [11], использование конъюнктивальных и лимбальных аутотрансплантатов, трансплантация фрагментов амниотической мембраны [5]. При применении лучевой терапии и митомицина С доля рецидива может быть сокращена, однако сохраняется риск развития таких серьезных осложнений, как вторичная глаукома, формирование катаракты, склеромаляция, перфорация роговицы [12]. Частота рецидивирования при применении амниотических мембран снижается до 5,3-39%, но имеется опасность иммунных реакций [9]. Все это указывает на необходимость дальнейшего поиска новых способов хирургического лечения птеригиума.
    
    Цель
     Повышение эффективности хирургического лечения птеригиума путем разработки способа операции, снижающего частоту рецидивов заболевания.
    
    Материал и методы
    За период с 2010 по 2012 гг. прооперировано 45 пациентов (53 глаза) по поводу первичного птеригиума II-III степеней. Пациенты были разделены на две группы. В первой — основной — группе прооперировано 23 пациента (27 глаз) по предложенному авторами способу . Вторая группа сравнения насчитывала 22 пациента (26 глаз), которые были прооперированы классическим способом Мак-Рейнольдса [6]. В первой группе (15 мужчин и 8 женщин) средний возраст составлял 67 лет. Средний возраст пациентов второй группы (14 мужчин и 8 женщин) составлял 66,3 года. Соотношение числа глаз с птеригиумом II и III степени в обеих группах составляло 1:1.
    В основе предложенного нами способа хирургического лечения лежит операция удаления птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Вместе с тем, для предотвращения начала рецидива в виде образования спаек между травмированными в ходе операции поверхностями роговицы и птеригиума использовалась силикон-гидрогелевая длительного срока непрерывного ношения мягкая контактная линза с предварительно сделанными вырезами по ее краю (рис. 1). Помещенная на роговицу, лимб и отчасти на склеру (под отсепарованное тело птеригиума) сразу же после перемещения тела птеригиума и фиксации его головки в конъюнктивальном кармане, линза разобщала вышеуказанные травмированные поверхности (рис. 2). Срок ее нахождения на поверхности глазного яблока был выбран нами в соответствии со средним сроком эпителизации роговицы при подобных повреждениях, который составлял 4 суток [3]. Тем самым предотвращался спаечный процесс, являющийся одним из инициирующих факторов рецидива. Сразу после операции больным назначалась нестероидная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде инстилляций. Применение мягких контактных линз пролонгировало действие медикаментов и способствовало созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов [4]. С целью ускорения эпителизации роговицы терапию дополняли слезозаменителем на основе гиалуроновой кислоты («Хилабак»), поскольку гиалуроновая кислота стимулирует миграцию роговичного эпителия [17] и оказывает благоприятное воздействие на структуру заживающего роговичного эпителия [16]. К тому же применение данного слезозаменителя возможно при ношении контактных линз [7]. На пятые сутки после операции контактная линза снималась. При наличии полной эпителизации роговицы к лечению добавлялись инстилляционные глюкокортикоиды.
     Во второй группе пациентов птеригиум удаляли способом Мак-Рейнольдса, который является эффективным, технически простым, имеет много сторонников среди офтальмохирургов и, по данным литературы, характеризуется достаточно низкой частотой рецидивов [10]. В послеоперационном периоде больным также назначалась нестероидная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде инстилляций, эпителизирующие средства («Хилабак»). При достижении полной эпителизации роговицы к лечению добавляли глюкокортикоиды в виде инстилляций.
    После выписки из стационара повторный осмотр проводили через 1, 3 и 6 мес. после операции. В целом срок наблюдения пациентов обеих групп составлял не менее 6 мес., поскольку по имеющимся данным более половины рецидивов птеригиума происходят в этот период [5]. Именно поэтому мы выбрали его для первичного анализа эффективности предложенного способа. Однако не исключено возникновение рецидивов в более отдаленные сроки. С целью дальнейшего анализа больные продолжают находиться под наблюдением.
    Результаты лечения оценивались по следующим параметрам: клиническая картина раннего послеоперационного периода, частота рецидивирования птеригиума в течение 6 мес. после операции. При оценке клинической картины раннего послеоперационного периода учитывали субъективную симптоматику (жалобы, характерные для роговичного синдрома) и объективные данные (эпителизация роговичной раны). Эпителизацию послеоперационной эрозии роговицы контролировали в обеих группах на 5 сутки, что соответствовало сроку снятия контактной линзы у пациентов первой группы. Проводилась проба с инстилляцией 1%-ного раствора флуоресцеина и биомикроскопией в синем свете с барьерным желтым светофильтром.
    В соответствии с данными литературы рецидивом птеригиума считали рост фиброваскулярной ткани через лимб на роговицу [14]. Оценка состояния глаза проводилась биомикроскопически с фоторегистрацией. Пяти больным из каждой группы проводилась флуоресцентная ангиография (ФАГ) как метод, дающий исчерпывающую информацию о наличии микронеоваскуляризации роговицы у пациентов с птеригиумом [8].
    
    Результаты
     В первой группе больных в раннем послеоперационном периоде субъективные симптомы, характерные для роговичного синдрома, отмечались на 2 глазах (7,4%) у 2 пациентов. После снятия контактной линзы на 5 сутки полная эпителизация роговицы отмечалась на 24 глазах (88,9%) у 21 пациента. К 6-му мес. после операции был отмечен рецидив заболевания на 1 глазу (3,7%) у 1 пациента, перенесшего неспецифический конъюнктивит на оперированном глазу через 2 недели после вмешательства. В остальных случаях рецидив не отмечался (рис. 3). Отсутствие роста новообразованных сосудов у этих пациентов демонстрируют данные ФАГ (рис. 4).
    Во второй группе у 16 больных на 18 глазах (69,2%) послеоперационный период характеризовался выраженным роговичным синдромом в первые 2-3 суток. Полная эпителизация послеоперационной эрозии роговицы на 5 сутки отмечалась лишь на 7 глазах (26,9%) у 6 пациентов. Рецидив птеригиума в течение 6 мес. после операции наблюдался на 7 глазах (26,9%) у 7 больных (рис. 5). В одном случае рецидивирующий птеригиум к 6 мес. достигал значительных размеров и имел обильную неоваскулярную сеть (рис. 6, 7).
    
    Обсуждение
    По данным литературы выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде и сопутствующее воспаление лежат в основе рецидива птеригиума [12]. Статистически значимое (p<0,01) снижение выраженности роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде среди пациентов первой группы по сравнению со второй группой можно объяснить лечебным эффектом мягких контактных линз. Известно, что мягкие контактные линзы показаны к применению при химических и термических ожогах, эпителиально-эндотелиальных дистрофиях, эрозиях роговицы. Механизм лечебного действия мягких контактных линз связан с их способностью покрывать поврежденную роговицу в качестве повязки, защищать раневую поверхность от проникновения инфекции, ускорять процесс репаративной регенерации и, самое главное, купировать роговичный синдром [4]. Некоторые авторы предлагают использовать мягкие склеральные контактные линзы в послеоперационном периоде при удалении птеригиума [13]. Однако предложенная ими склеральная контактная линза покрывает всю переднюю поверхность глазного яблока без разобщения ткани птеригиума, подвергшегося хирургической травме, и лимбально-роговичной раны. Последнее, на наш взгляд, имеет принципиальное значение как фактор, предотвращающий рецидив.
     Статистически значимое увеличение доли пациентов с полной эпителизацией (p<0,01) роговицы на 5 сутки в первой группе по сравнению с количеством таковых во второй группе также можно объяснить лечебным эффектом контактных линз. Имеются данные литературы о том, что птеригиум чаще развивается у пациентов с дефицитом или дисфункцией лимбальных стволовых клеток, которым принадлежит решающая роль в процессе регенерации эпителия роговицы [15]. В экспериментальном исследовании также показано, что при обширном повреждении ростковой зоны лимба восстановление эрозированной поверхности роговицы происходило в основном за счет нарастания конъюнктивального эпителия с развитием поверхностной неоваскуляризации, что макроскопически соответствовало росту птеригиума уже на 3 день после вмешательства [3]. Есть основание предполагать, что лежащая в основе нашего способа временная изоляция травмированного лимба от конъюнктивы способствует восстановлению эрозированной поверхности естественным путем, т.е. за счет лимбальных стволовых клеток. Это, в свою очередь, снижает долю рецидивов, на что указывает статистически значимое ее уменьшение (p<0,05) в течение 6 мес. после операции у пациентов основной группы. Единственный рецидив птеригиума в данной группе мы связываем с неспецифическим конъюнктивитом, возникшим на прооперированном глазу через 2 недели после вмешательства, поскольку имеются данные литературы о значительной роли воспаления как триггерного фактора при развитии рецидива [12].
    
    Выводы
    1. Применение предложенного способа хирургического лечения птеригиума позволяет значительно уменьшить частоту встречаемости роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
    2. Использование силикон-гидрогелевой длительного срока непрерывного ношения мягкой контактной линзы в послеоперационном периоде стимулирует эпителизацию роговицы.
    3. Благодаря разобщению травмированной в ходе операции конъюнктивы и роговицы с помощью модифицированной контактной линзы и раздельному их заживлению снижается риск развития рецидива и необходимость повторного оперативного вмешательства.


Страница источника: 28
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru