Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.723-002.18:616-006.6

Электрохимический лизис внутриглазного новообразования с комбинированным позиционированием электродов (экспериментальное исследование)


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Среди первичных внутриглазных опухолей наиболее часто встречающимися является меланомы сосудистой оболочки, составляя до 80% от общего их числа. Меланома хориоидеи (МХ) характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом, как в отношении зрительных функций, так и жизни больного в связи с высоким риском метастазирования (3-16%) [1, 3, 4, 9, 10, 12, 14]. Распространенность МХ в России оценивается в 6-8 случаев на 1 млн. населения [1].
     На современном этапе развития офтальмоонкологии в лечении МХ предпочтение отдается органосохранным методам, основным требованием к которым является принцип максимальной радикальности по отношению к новообразованию при минимальном повреждающем воздействии на окружающие ткани.
    Арсенал применяемых методов органосохраняющего лечения МХ достаточно широк — это фото- и лазеркоагуляция, брахитерапия, криодеструкция, транспупиллярная термотерапия, фотодинамическая терапия, хирургическое удаление опухоли (блокэксцизия) и др. [1, 4, 6-8, 14].
    Возможность применения органосохранного лечения МХ в значительной мере зависит от размеров (наибольший диаметр основания не превышает 13-14 мм, а проминенция — 6,5 мм) и локализации опухоли (постэкваториальная). При больших размерах опухолей глаз принято энуклеировать.
    Исходя из вышеприведенных данных становится очевидной актуальность разработки новых малоинвазивных органосохранных методов лечения больших меланом сосудистой оболочки глаза, в отношении которых традиционно проводят энуклеацию.
    Яркий пример данного направления в онкологии — электрохимический лизис (ЭХЛ). Этот метод основан на использовании деструктирующих химических реакций, возникающих при пропускании постоянного электрического тока между электродами, введенными в опухолевую ткань (на аноде образуется HCl, на катоде — NaOH, с последующим коагуляционно-колликвационным некрозом вокруг электродов).
    Электрохимический лизис довольно успешно применяется для лечения рака молочной железы, при злокачественных новообразованиях и метастазах в печени, доброкачественной гиперплазии простаты, раке пищевода, легких, поджелудочной железы, кожи [11, 13, 15, 16, 19, 21, 23].
    В общей онкологии стандартным для ЭХЛ является параллельное введение 2-х или большего количества игольчатых электродов в структуру опухоли. Используя подобный подход в офтальмоонкологии, электроды следует вводить во внутриглазное новообразование транссклерально в зоне проекции основания опухоли на склеру. Для получения адекватного некроза опухоли больших размеров необходимо интрастромально ввести три и более электрода, а также правильно позиционировать их под контролем ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование), что сопряжено с риском возникновения ряда осложнений (ятрогенных разрывов сетчатки, гемофтальма, субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний и др.). Таким образом, трудности постановки электродов и невозможность прогнозирования оптимального поля воздействия на опухоль делают актуальным поиск новых подходов к проведению ЭХЛ в офтальмоонкологии.
    Цель — разработка нового комбинированного метода позиционирования электродов и гистоморфологическая оценка эффективности его применения для электрохимического лизиса больших внутриглазных новообразований в эксперименте.
    
    Материал и методы
    ЭХЛ был проведен на 2-х свежеэнуклеированных глазах с опухолями больших размеров: проминенция — 11 и 12 мм, наибольший диаметр основания — 16 и 19 мм соответственно.
    ЭХЛ проводили с электрическим зарядом 30-35 Кл [2] при помощи аппарата «ECU-300» («Soring», Германия). В процессе ЭХЛ использовали новый оригинальный метод комбинированного позиционирования двух электродов: анод — поверхностный электрод и катод — интрастромальный электрод. Анод имел оригинальную конструкцию и был выполнен из платиновой проволоки в виде сетки округлой формы диаметром 9 мм с отверстием в центре. Катодом служил игольчатый электрод из платиновой проволоки толщиной 0,5 мм (рис. 1).
     На подготовительном этапе к ЭХЛ определяли границы проекции основания опухоли на склеру и намечали их 1%-ным водно-спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Для осуществления ЭХЛ анод накладывали на склеру в предварительно намеченных границах основания опухоли и подшивали двумя узловыми швами. Катод вводили перпендикулярно склере в центре основания опухоли через отверстие в аноде. Для введения электрода использовали троакар с винтовым регулированием длины и канюлю для инструментов 25G. Устанавливали необходимую длину троакара (длина экстрасклеральной части канюли 25G + толщина склеры + глубина, на которую электрод вводится в опухоль). Затем с помощью троакара, установленного в канале канюли, выполняли склеротомию и вводили его на всю длину в структуру опухоли перпендикулярно склере. Троакар удаляли из канала канюли, и в него вводили заранее подобранной длины электрод.
    Глубину, на которую электрод вводили в опухоль, определяли по данным предварительного ультразвукового исследования (серошкальное В-сканирование): высота проминенции опухоли в центре основания минус 1,5-2 мм. Длина активной части электрода рассчитывается так же, как длина троакара (патент РФ на изобретение № 2375020, приоритет от 12.08.2008 г.; патент РФ на изобретение № 2347548, приоритет от 17.10.2007 г.).
    Активное позиционирование интрастромального электрода осуществляли в ходе вмешательства под транскорнеальным и транссклеральным ультразвуковым контролем с использованием датчика 10 МГц на аппарате Ultrascan (Alcon, США).
    Для оценки эффективности ЭХЛ применяли метод биоимпедансометрии, представляющий собой процесс измерения полного электрического сопротивления ткани опухоли между электродами при прохождении через нее переменного разночастотного электрического поля. Многократные измерения импенданса лизируемой ткани в ходе ЭХЛ проводили с помощью экспериментальной установки на частотах 2 и 10 кГц, для чего каждые три минуты процесс ЭХЛ прерывали на 1-2 секунды. Для биоимпедансометрии использовали те же электроды, что и для ЭХЛ. Измерение импенданса (Z) происходило в автоматическом режиме, программа в реальном времени строила график изменения сопротивления ткани (рис. 2). Получение стабильных, мало подверженных изменениям во времени показателей (Z) являлось прогностическим критерием завершения процедуры ЭХЛ.
    Для снижения сопротивления между электродами перед запуском лизиса поверхностный электрод орошали раствором BSS c добавлением в канюлю порядка 0,1-0,2 мл. Полярность электродов во время всей процедуры не меняли. В ходе проведения ЭХЛ отмечалось повышение ВГД, которое купировали удалением продуктов распада опухоли. Для этого процесс ЭХЛ прерывали, извлекали интрастромальный электрод, через канюлю вводили наконечник витреотома 25G на строго заданную глубину в зависимости от проминенции опухоли. По завершении этапа витреотом удаляли, объем удаленной ткани восполняли введением раствора BSS, и после введения электрода процесс ЭХЛ продолжали с теми же параметрами. За 2-3 минуты до окончания ЭХЛ, не прерывая его, из склеры вынимали пластиковую изоляционную канюлю, чтобы исключить сохранение участков опухоли, не подверженных воздействию лизиса. По завершении ЭХЛ удаляли поверхностный и интрастромальный электроды вместе с канюлей. Склеротомию не ушивали.
    Выполнены патоморфологические исследования глаз для определения степени повреждения внутриглазных новообразований после ЭХЛ. С этой целью глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, затем выполняли серии гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином.
    
    Результаты
    По данным серошкального В-сканирования после ЭХЛ определялось снижение эхогенности и неоднородности эхоструктуры, однако обследование затруднялось из-за обилия газовых пузырьков в структуре опухоли.
    Время проведения сеанса ЭХЛ по данным биоимпедансометрии в среднем составляло 20-30 минут в зависимости от размеров опухоли.
     Результаты патоморфологического исследования 2-х свежеэнуклеированных глаз после ЭХЛ носили тождественный характер. Так, в обоих случаях после проведения лизиса глазное яблоко не изменило размеры и форму. Область воздействия располагалась в проекции опухоли, занимая площадь, равную электроду-сетке (анод), и составляла 63,6 мм². В ее центре имелся канал от интрастромального электрода (катода) с вышедшей на поверхность темной жидкостью после его извлечения. При вскрытии глазного яблока через основание опухоли вытекла жидкая часть стекловидного тела без примесей, внутренние оболочки и опухоль занимали положение, соответствующее клиническому описанию и инструментальным методам исследования. На разрезе опухоль темного цвета, с мелкими щелевидными пространствами, из которых истекает слегка пенистая гелеобразная жидкость с примесью бурого кровянистого цвета.
    Опухоль в обоих случаях исходила из хориоидеи, отмечено ее субтотальное разрушение.
    Для удобства описания морфологических изменений опухоли после воздействием ЭХЛ она условно была разделена на три участка: верхушка, средняя и присклеральная части.
    На верхушке опухоли отмечены: деструктивные процессы с фрагментацией клеток, разрушение их ядер (кариопикноз, кариорексис), конденсация пигмента, появление щелевидных пространств на месте сосудов с лизированной кровью и пустот по контурности полисадных структур (рис. 3).
    В средней части выявлено полное разрушение клеток: пустоты напоминают контуры отдельных клеток и просветы разрушенных сосудов (рис. 4). Перегородки между полостями представлены остатками минимального стромального компонента опухоли, гранулами пигмента и бесклеточным детритом, уплотненным за счет давления жидкой субстанции, содержащейся в пустотах.
    В присклеральной части опухоли, расположенной вблизи канала катода, морфологическая картина напоминает таковую в средней части, но с меньшим размером полостей из-за отсутствия в этом участке крупных сосудов (рис. 5).
    Просвет склерального канала (зона расположения интрасклерального электрода-катода) заполнен пигментированным детритом с примесью лизированной крови (рис. 6).
    Учитывая, что поверхностный электрод меньше основания опухоли, были обнаружены присклеральные участки сохранной опухоли. Она представляла собой меланому хориоидеи, интенсивно пигментированную, состоящую преимущественно из веретеноклеточных меланоцитов типа А, с умеренным полиморфизмом ядер и клеток, минимально инфильтрирующая внутренние слои склеры.
    Между участками сохранной опухоли и опухолью, подверженной электрохимическому воздействию, была резко выраженная граница (рис. 7), что говорит о локальности ЭХЛ (только в зоне расположения электродов).
    
    Обсуждение
    Возрастающий интерес к ЭХЛ, наряду с относительной дешевизной и доступностью, главным образом связан с реальным клиническим эффектом, который демонстрируется в многочисленных публикациях [11, 15, 16, 18, 19, 21-24].
    Отсутствие технологии ЭХЛ в лечении внутриглазных новообразований, а также данных о клинической эффективности побудили нас выполнить настоящее исследование.
    Нашей задачей стала разработка нового комбинированного метода с использованием поверхностного и интрастромального электродов, а также оригинального их позиционирования, ранее нигде не описанного. Для оценки эффективности процесса ЭХЛ были проведены импедансометрия тканей, подверженных воздействию, и морфологические исследования на внутриглазных опухолях больших размеров. Целью эксперимента являлось создание комбинированного, управляемого метода ЭХЛ, основанного на объективных показателях импедансометрии, позволяющих оценить его динамику и определить момент его завершения.
     Результатом воздействия постоянного тока, проходящего между электродами, является девитализация ткани посредством электролиза. В процессе ЭХЛ с комбинированным позиционированием электродов при биоимпедансометрии происходит падение сопротивления (Z) данного участка ткани, что говорит об образовании некроза ткани. Получение стабильных, мало подверженных изменениям во времени показателей импенданса является прогностическим критерием разрушения опухоли и, как следствие, завершения ЭХЛ.
    Рассматривая гистологическую картину некроза меланомы хориоидеи после ЭХЛ необходимо отметить различный характер деструкции опухоли и, в первую очередь, ее сосудов у каждого из электродов, что определяется соответствующим расположением полюсов. В области катода происходит резкое расширение просвета крупных сосудов, переполнение их кровью наряду с деструкцией стенок капилляров с обширными кровоизлияниями в некротизированную ткань, что связано с увеличением тургорного давления, вызванного электроосмотическим током тканевой жидкости. Со стороны анода реакция капилляров опухоли малозаметна.
    Таким образом, эффекты электромагнитного поля в биологических тканях связаны с блокированием микрососудистого русла. В поле катода капилляры блокируются в результате электроосмотического переноса жидкости, а анода — из-за микротромбозов.
    Прогноз в отношении дальнейшей редукции опухоли после электролизиса гипотетичен: разрушение сосудов на большом расстоянии вокруг катода позволяет предположить ее более определенный распад в отдаленный срок. Следует отметить, что благодаря отдаленному воздействию электромагнитного поля зона окончательного повреждения ткани при ЭХЛ должна превышать суммарную зону первичного некроза.
    Наличие присклерального участка сохраненной части опухоли с резко выраженной границей раздела говорит о необходимости четко позиционировать поверхностный электрод и подбирать его, исходя из размеров проекции основания опухоли на склеру, не допуская использования электродов с меньшей площадью.
    Одной из особенностей ЭХЛ внутриглазных новообразований является повышение внутриглазного давления в ходе проведения процедуры, связанное с активным образованием пузырьков газа в структуре опухоли и затруднением удаления жидкого детрита через канал электрода. Поэтому удаление бесклеточного продукта распада опухоли с использованием витреотома обеспечивает поддержание исходного уровня ВГД, не нарушает технологию проведения ЭХЛ и позволяет поддерживать стабильность процесса за счет восполнения удаленного объема солевым раствором BSS.
    Усовершенствованная схема геометрического позиционирования электродов с использованием поверхностного экстрасклерального и интрастромального электродов, соблюдение полярности с размещением катода в опухоли открывают новые возможности достижения полной деструкции во всем объеме внутриглазного новообразования. Конструктивной особенностью данной технологии проведения ЭХЛ является индивидуальный подбор поверхностного электрода с перекрытием всего основания опухоли в проекции ее на склеру, а центрально расположенное отверстие позволяет вводить интрастромальный электрод на любую глубину так, чтобы максимально приблизиться к верхушке опухоли, но не допустить выхода электрода за ее пределы.
    При выставлении на аппарате параметров электрохимического лизиса руководствовались значением заряда, который заведомо вызовет некроз данного объема опухоли. Экспериментально было установлено, что оно составляет 30 К на 1 см3 опухолевой ткани. Причем, при увеличении заряда сверх этого показателя зона некроза практически перестает увеличиваться [5, 17, 20]. Однако все предшествующие экспериментальные и клинические исследования по отработке основных параметров ЭХЛ проводились при условии параллельного позиционирования электродов в опухоли. Используемые нами в эксперименте параметры проведения ЭХЛ при комбинированном позиционировании электродов на свежеэнуклеированных глазах — количество электричества порядка (30 К) и время проведения процедуры (20-30 минут) — также обеспечивают достижение полного некроза внутриглазного новообразования. Тем не менее, при опухолях больших размеров и их неоднородности возможны корректировки параметров лизиса (силы тока и напряжения), что требует дальнейших экспериментальных и клинических исследований.
    Модификация, модернизация и адаптация метода ЭХЛ в офтальмоонкологии дает возможность заранее моделировать форму некроза опухоли с использованием специализированных программ, что позволяет повысить его эффективность. А разработка объективного способа оценки степени изменений в структуре опухоли в режиме реального времени — измерение активного и реактивного сопротивления тканей (биоимпедансометрия) — обеспечивает эффективный контроль и регулирование проведения процедуры ЭХЛ.
    Кроме того, предлагаемая методика ЭХЛ открывает дополнительные возможности морфологического определения характера опухолевого процесса, поскольку в ходе введения электрода одномоментно можно произвести тонкоигольную аспирационную биопсию внутриглазного новообразования.
    Безусловно, при использовании метода ЭХЛ в клинической практике объем деструктивных изменений во внутриглазном новообразовании будет зависеть не только от параметров проводимого процесса, но и протяженности во времени после прекращения воздействия, что потребует углубленных клинических исследований.
    
    Заключение
    Полученные нами экспериментальные данные показали, что новая методика ЭХЛ с оригинальным комбинированным позиционированием электродов обеспечивает минимальную травматичность и полное разрушение опухолевой ткани во всем объеме в зоне воздействия электродов. Использование поверхностного электрода позволяет направить электрохимическую деструкцию на всю площадь основания опухоли. Сочетание поверхностного и интрастромального электродов дает возможность минимизировать нарушение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли. В дальнейшем эксперименты по изменению глубины введения интрастромального электрода и количества электричества в сочетании с биоимпедансометрией могут позволить осуществлять регулирование морфологических изменений в структуре опухоли.
    Предложенная методика ЭХЛ является перспективной и может рассматриваться как вариант нового метода органосохранного лечения внутриглазных новообразований больших размеров. Однако требуется дальнейшая оптимизация параметров ЭХЛ и разработка комплектов поверхностных и интрастромальных электродов для различных опухолей.


Страница источника: 60
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru