Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.736-007.23-053.9-085-036.8

Применение триамцинолона ацетонида в лечении пациентов с транссуда тивной отслойкой пигментного эпителия сетчатки при возрастной дегенерации макулы (наблюдение 24 месяца)


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

    Транссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки является одним из симптомов возрастной дегенерации макулы и выявляется примерно в 10% случаев у пациентов с экссудативной формой при возрастной дегенерации макулы [1, 9-11].
     В 1885 г. Haab впервые описал клиническую картину транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [10], а в 1937 г. Verhoeff выявил ее при гистологическом исследовании. Позднее с помощью электронной микроскопии было подтверждено, что отслойка пигментного эпителия сетчатки возникает между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия [18]. Ее высота и протяженность колеблются от десятков микрометров до нескольких миллиметров. При биомикроофтальмоскопии отслойка ПЭС визуализируется в виде куполообразного проминирующего в стекловидное тело образования с четкими контурами желто-серой окраски. Форма ее может быть разнообразной: круглой, овальной, в виде подковы. При длительном существовании отслойки пигментного эпителия сетчатки (1-3 года) показатели остроты зрения могут сохраняться высокими. При естественном течении отслойка ПЭС может спонтанно исчезать или увеличиваться [4], осложняться отрывом пигментного эпителия сетчатки (в 10% случаев) и формированием субретинальной неоваскуляризации (в 7% случаев) [8, 12, 16].
    Как известно, до настоящего момента не было эффективной методики в лечении отслойки пигментного эпителия сетчатки [4, 7, 11, 14]. Однако ряд авторов показал, что у пациентов с экссудативной формой возрастной дегенерацией макулы при комбинации лазерной коагуляции, фотодинамической терапии, ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов с триамцинолоном ацетонидом улучшались результаты лечения субретинальных неоваскулярных мембран и отслойки ПЭС [2, 3]. Учитывая бессосудистый характер отслойки ПЭС, наличие элементов воспаления в патогенезе, повышение эффективности лечения отслойки ПЭС при комбинации с триамцинолоном ацетонида, была сформулирована гипотеза о возможности монотерапии при данной форме возрастной дегенерации макулы.
    Inoue et al. показали, что концентрация триамцинолона ацетонида в стекловидном теле после введения 1,0 мл (40 мг) препарата в субтеноново пространство равна концентрации при его интравитреальном введении в дозе 0,1 мл (4 мг). С учетом этих данных доза 40 мг триамцинолона ацетонида была выбрана для проведения лечения при субтеноновом введении [13].
    
    Цель
    Повысить эффективность лече¬ния пациентов с транссудативной отслойкой пигментного эпителия сетчатки при возрастной дегенерации макулы путем применения триамцинолона ацетонида в виде монотерапии.
    
    Материал и методы
    Под наблюдением находилось 37 пациентов (42 глаза) с транссудативной отслойкой ПЭС при возрастной дегенерации макулы. 20 пациентам (23 глаза) вводился 1,0 мл (40 мг) раствора триамцинолона ацетонида в субтеноново пространство. 17 пациентам (19 глаз) выполнена интравитреальная инъекция препарата в дозе 0,1 мл (4 мг). В качестве контроля использовались данные Мурфилдского глазного госпиталя (Великобритания), проводившего исследование эффективности лазерной коагуляции отслойки ПЭС в сравнении с ее естественным течением (1982) [15].
    Пациентам проводились визометрия, тонометрия, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография (ОКТ). При проведении ОКТ исследовались следующие структурные показатели: наибольшая высота и наибольшая протяженность отслойки ПЭС в различных меридианах. Исследования проводились до лечения и через 1, 3, 6, 12, 15, 18 и 24 мес. после лечения.
    Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Statistica 8.0. Для оценки статистической значимости различий указанных групп использовали непараметрический тест Манна-Уитни, определение уровня статистической значимости результата (р-уровень).
    
    Результаты
    Представлены в табл. 1, 2. В группе пациентов, которым проводилось введение препарата в субтеноново пространство, до лечения острота зрения составила 0,005-1,0. Высота транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была в диапазоне от 105 до 770 мкм, протяженность транссудативной отслойки ПЭС — от 410 до 4545 мкм.
     Спустя 1 мес. после введения препарата острота зрения была 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС была 100-620 мкм (р=0,03), протяженность — 385-4110 мкм (р=0,01). У одного пациента (1 глаз) наблюдалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки (рис. 1).
    Через 3 мес. острота зрения составила 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС составляла 85-630 мкм (р=0,006) и протяженности транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки — 280-3445 мкм (р=0,005).
    На 6 мес. наблюдения острота зрения была 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС была 85-615 мкм (р=0,04), протяженность транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки — 280-3445 мкм (р=0,005).
    Через 9 мес. в группе пациентов, которым выполнялось введение ТА, острота зрение была 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС составила от 85 до 620 мкм (р=0,006) и протяженность — от 280 до 3225 мкм (р=0,005). В 2 случаях отмечалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки.
    Спустя 12 мес. острота зрения составила 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была 85-620 мкм (р=0,04), протяженность транссудативной отслойки ПЭС — 280-3225 мкм (р=0,005).
    Через 15 мес. острота зрения — 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС была на уровне 75-620 мкм (р=0,04), протяженность составила 260-3225 мкм (р=0,03). В одном случае отмечалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки.
    На 18 мес. наблюдения острота зрения была 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС была в диапазоне от 75 до 600 мкм (р=0,002), протяженность транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки составила 260-3190 мкм (р=0,005).
    Через 24 мес. острота зрения составила 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была 70-580 мкм (р=0,01), протяженность транссудативной отслойки ПЭС — 260-3175 мкм (р=0,008). Отрывов пигментного эпителия на протяжении всего периода наблюдения не наблюдали.
    В группе пациентов, которым выполнено интравитреальное введение триамцинолона ацетонида, до лечения острота зрения была 0,01-0,95. При проведении ОКТ высота транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была в диапазоне от 115 до 1200 мкм, протяженность транссудативной отслойки ПЭС — от 850 до 4660 мкм.
    Спустя 1 мес. после введения триамцинолона ацетонида острота зрения у пациентов составила 0,005-0,9. Высота транссудативной отслойки ПЭС была 82-1110 мкм (р=0,107), протяженность — от 850-4660 до 610-3360 мкм (р=0,46).
    Через 3 мес. острота зрения была 0,005-0,85. Высота транссудативной отслойки ПЭС составляла 82-1100 мкм (р=0,048), протяженность транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки — 540-3270 мкм (р=0,18).
    На 6 мес. наблюдения острота зрения составила 0,01-0,8. Высота транссудативной отслойки ПЭС составила 82-1050 мкм (р=0,307), протяженность транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была на уровне от 628 до 3160 мкм (р=0,43). У 3 пациентов (3 глаза) наблюдалось полное прилегание отслойки ПЭС.
    Через 9 мес. в группе пациентов, которым выполнялось введение ТА, острота зрения была 0,01-0,9. Высота транссудативной отслойки ПЭС составила от 82 до 630 мкм (р=0,606), протяженность — от 485 до 3585 мкм (р=0,13). В 2 случаях отмечалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки.
    Спустя 12 мес. острота зрения — 0,01-0,85. Высота транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки была 82-885 мкм (р=0,554), протяженность транссудативной отслойки ПЭС — 610-3515 мкм (р=0,20). У одного пациента (1 глаз) наблюдалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки.
    Через 15 мес. острота зрения составила 0,01-0,8. Высота транссудативной отслойки ПЭС была на уровне 80-630 мкм (р=0,12), протяженность составила 500-1895 мкм (р=0,20). В одном случае отмечалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки.
    На 18 мес. острота зрения была 0,01-0,8. Высота транссудативной отслойки ПЭС была от 80 до 615 мкм (р=0,25), протяженность транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки составила 490-1825 мкм (р=0,09).
    Спустя 24 мес. острота зрения составила 0,01-1,0. Высота транссудативной отслойки ПЭС составила от 80 до 600 мкм (р=0,07), протяженность — от 475 до 1805 мкм (р=0,18). В 1 случае отмечалось полное прилегание транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки. Отрывов пигментного эпителия сетчатки ни у одного больного отмечено не было.
    Каждому пациенту выполнено от 1 до 4 введений ТА. Показания к повторной инъекции являлось отсутствие положительной динамики по структурным показателям через 3 мес. после предыдущего введения препарата.
    На протяжении всего периода наблюдения из 42 случаев введения ТА, в 12 наблюдалось полное прилегание отслойки ПЭС (рис. 3). Во всех случаях полного прилегания исходные структурные показатели были разными.
     В группе пациентов, которым проводилось субтеноновое введение ТА, через 1 мес. отмечалось изменение тонометрического внутриглазного давления с 18,5 до 20,0 мм рт.ст. (р=0,320). Через 3 мес. после лечения ВГД снизилось к исходным показателям.
    У пациентов до проведения интравитреального введения триамцинолона ацетонида тонометрическое внутриглазное давление (ВГД) составляло 20,00 мм рт.ст.
    После выполнения интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида ВГД постепенно повышалось и через 6 мес. после введения было максимальным (23,0 мм рт.ст., р=0,031) за весь период наблюдения.
    В группе пациентов, которым выполнено интравитреальное введение триамцинолона ацетонида, в 8 случаях (37%) наблюдалось прогрессирование катаракты. Во всех случаях была выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. После проведенного оперативного лечения острота зрения во всех случаях повысилась на 0,2-0,5.
    
    Обсуждение
    Как известно, до настоящего момента не было эффективной методики в лечении отслойки ПЭС. Так, при интравитреальном введении ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов у пациентов с транссудативной отслойкой ПЭС в 17% наблюдается отрыв пигментного листка через 1 мес. после инъекции. При повторных инъекциях риск развития отрыва пигментного эпителия сетчатки повышается в 2-5 раз [6, 17]. В результате проведения фотодинамической терапии у пациентов с транссудативной отслойкой пигментного эпителия сетчатки на протяжении 15 мес. в 11% случаев наблюдается отрыв ПЭС [16].
    По результатам исследования Мурфилдского глазного госпиталя у 27 пациентов (27 глаз) на протяжении 18 мес. наблюдения при естественном течении заболевания было отмечено снижение остроты зрения на 9-м мес. наблюдения. В последующем острота зрения продолжала снижаться. Размеры отслойки ПЭС сохранялись или увеличивались. В 13% случаев наблюдался отрыв ПЭС. У 22 пациентов (22 глаза) с отслойкой ПЭС, которым проводилась лазерная коагуляция, отмечалось снижение остроты зрения уже на 3-м мес. наблюдения. В большинстве случаев наблюдалось уменьшение отслойки пигментного эпителия сетчатки, однако острота зрения продолжала снижаться. В 10% случаев произошел отрыв после лазерного лечения [15].
    По данным литературы, у пациентов с экссудативной формой возрастной дегенерацией макулы был выявлен факт экспрессии макрофагами провоспалительного и ангиогенного фактора — ФНО-α, интерлейкина-6, интерлейкина-10 и других цитокинов, что говорит о значимой роли повышенной проницаемости сосудистой стенки в патогенезе возрастной дегенерации макулы [7, 14].
    Триамцинолона ацетонид — кортикостероид пролонгированного действия, обладает высоким противовоспалительным эффектом, также он снижает проницаемость сосудистой стенки. Ряд авторов показал, что у пациентов с экссудативной формой возрастной дегенерации макулы при комбинации лазерной коагуляции, фотодинамической терапии, ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов с триамцинолоном ацетонидом улучшались результаты лечения субретинальных неоваскулярных мембран и отслойки ПЭС [3, 5]. Учитывая бессосудистый характер отслойки ПЭС, наличие элементов воспаления в патогенезе, повышение эффективности лечения отслойки ПЭС при комбинации с триамцинолоном ацетонида, была сформулирована гипотеза о возможности монотерапии пролонгированным кортикостероидом.
    Данное исследование подтвердило эффективность и патогенетическую обоснованность применения ТА в виде монотерапии. Достоверных отличий по анатомическим и функциональным результатам в группах с различными путями введения препарата не наблюдалось. Применение триамцинолона ацетонида позволило на протяжении 24 мес. добиться уменьшения высоты и протяженности транссудативной отслойки ПЭС (рис. 2) в большинстве случаев. В 30% случаях наблюдалось полное ее прилегание. Острота зрения в результате проведенного лечения сохранялась стабильной. Отсутствовали осложнения транссудативной отслойки пигментного эпителия сетчатки в виде отрыва ПЭС и развития субретинальной неоваскуляризации. Интравитреальное введение триамцинолона ацетонида привело к прогрессированию катаракты в 37% случаев (достоверно выше, чем при субтеноновом введении), а также к транзиторному повышению ВГД, что согласуется с литературными данными авторов, применявших интравитреальное введение триамцинолона ацетонида при другой патологии [19].
    
    Заключение
    Эффективность применения триамцинолона ацетонида в виде монотерапии характеризуется следующими показателями: полное прилегание транссудативной отслойки ПЭС — 30% случаев, уменьшение транссудативной отслойкой пигментного эпителия сетчатки — 70% при сроке наблюдения 24 мес. Стабилизация остроты зрения наблюдается во всех случаях.
    Таким образом, применение триамцинолона ацетонида можно рекомендовать для сохранения анатомической структуры сетчатки и остроты зрения при транссудативной отслойке ПЭС у пациентов с возрастной дегенерацией макулы.


Страница источника: 36

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru