Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-08

Возможности повышения клинической эффективности использования ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба у больных с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в РФ, странах Европы, США, Юго-Восточной Азии занимает ведущее место в структуре глазной инвалидности [6, 9]. Главной причиной необратимой потери зрения при ВМД является хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). К основным биохимическим механизмам, индуцирующим её развитие, относится фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF), избыточную продукцию которого при ВМД провоцируют гипоксия и окислительный стресс [3, 10].
     В последние годы к перспективным средствам подавления эндотелиальной пролиферации при ВМД офтальмологи единодушно относят лекарственный препарат Ранибизумаб (Луцентис, Novartis Pharma), который связывается с VEGF и препятствует патологическому росту новообразованных сосудов из хориоидеи в сетчатку [1, 11].
    Эффективность и безопасность интравитреального введения Ранибизумаба при неоваскулярной ВМД подтверждены результатами зарубежных и отечественных исследований на большом клиническом материале [2, 7]. Вместе с тем следует признать, что Ранибизумаб при ВМД, останавливая либо вызывая регресс неоваскуляризации, не устраняет пусковые механизмы развития ХНВ. Сохраняющаяся гипоксия и окислительный стресс приводят к патологической продукции VEGF, структурно-функциональному повреждению пигментного и нейроэпителия, хориокапилляров, мембраны Бруха, несущих риск дальнейшего снижения зрительных функций и развития рецидивов ХНВ.
    В связи с изложенным, на наш взгляд, патогенетически оправданным является комплексная терапия больных с неоваскулярной ВМД, включающая интравитреальное введение Ранибизумаба, дополненное назначением лекарственных веществ, обладающих высокой антиоксидантной, антигипоксической и цитопротекторной активностью.
    В этом плане особый интерес в лечении ВМД представляют лекарственные средства с саногенной направленностью, изготовленные из местных природных ресурсов, к которым население данной территории наиболее адаптировано.
    К настоящему времени в Дальневосточном регионе среди природных фито-минеральных комплексов большой популярностью в клинической медицине пользуется лечебное средство-гель «Ламифарэн» (регистрационное удостоверение № ФС-2006/006). «Ламифарэн» — натуральный пищевой продукт, производится из бурых водорослей «Ламинария Ангустата».
    Эндемические морские водоросли данного вида произрастают только в Охотском море и Татарском проливе Дальнего Востока. Это экологически чистое место на нашей планете, которое уникально по разнообразию расти¬тельного и животного мира. Особенность этого уголка планеты состоит в том, что во время ледникового периода, когда большая часть территории земного шара была покрыта ледяным панцирем, на Дальнем Востоке, за Сихоте-Алиньской грядой, осталась территория, на которой земля, море, а вместе с ними древние растения сохранились в неизменном виде до насто¬ящего времени.
    Одним из таких растений является бурая морская водоросль — «Лами¬нария Ангустата», которая произрастает только в Охотском море в шельфовой зоне Шантарских островов.
    За многие тысячелетия жизни именно данный вид водорослей, накопил и сохранил богатейший состав микроэлементов и биологически активных веществ, необходимых для поддержания жизни человека. Его компонентами являются витамины — А, Е, Д, В2, В12, С и каротиноиды, а также около 40 микроэлементов, участвующих в тканевом дыхании, синтезе АТФ, коллагена и эластина.
    Активные ингредиенты геля «Ламифарэн» способны связывать токсические свободные радикалы и перекиси, предотвращая их участие в процессах аутоокисления липидов, белков и нуклеиновых кислот. Выявлена способность полисахарида фукоидин, входящего в состав геля «Ламифарэн», задерживать развитие фиброваскулярной пролиферации [4].
    Другой дальневосточный антиоксидант и антигипоксант — гистохром, обладая цитопротекторными свойствами и способностью стабилизировать клеточные мембраны, нормализует сосудистую проницаемость, уменьшает отек сетчатки и увеличивает доставку кислорода и его утилизацию тканями глаза [5].
    
    Цель
    Изучение эффективности использования Ранибизумаба в комплексе с природными лекарственными средствами — гелем «Ламифарэн» и гистохромом в лечении больных с неоваскулярной ВМД.
    
    Материал и методы
    В клиническом исследовании участвовали 70 пациентов (70 глаз) с неоваскулярной ВМД в возрасте от 56 до 72 лет (в среднем 66,5±3,8 лет). Критериями отбора в группу исследования были: наличие ХНВ, подтвержденной данными флуоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) только на одном глазу; отсутствие другой офтальмологической патологии.
    Всем пациентам стандартным методом производили интравитреальное введение Ранибизумаба в виде 3 последовательных ежемесячных инъекций (Медицинская технология ФС № 2011/027).
    Среди всей совокупности обследуемых 40 пациентам (40 глаз) дополнительно назначали гель «Ламифарэн» перорально в количестве 20 г один раз в день на протяжении всех 3 мес. последовательного введения Ранибизумаба. Одновременно в течение первых 5 дней после каждого его введения осуществляли парабульбарные инъекции 0,02%-ного раствора гистохрома 0,5 мл. Затем с перерывом 3-4 мес. повторяли ежемесячные курсы перорального приема геля «Ламифарэн» и 10-дневные курсы парабульбарных инъекций гистохрома. Данные пациенты составили 1 группу исследования.
    Остальные 30 чел. (30 глаз), получившие только 3 ежемесячные интравитреальные инъекции Ранибизумаба, вошли во 2 группу исследования. Больных обеих групп наблюдали в течение 1 года.
    Для оценки результатов лечения использовали данные визометрии, суммарной площади абсолютных скотом (СПАС) в центральном поле зрения (сферические градусы), толщины сетчатки в макулярной области по данным ОКТ (мк) и ФАГ. Результаты исследования были обработаны статистически с помощью компьютерных программ «Microsoft Office Excel 2003».
    
    Результаты и обсуждение
    После 3 процедур интравитреального введения Ранибизумаба у 37 пациентов 1 группы исследования (92,5±2,9%), получавших дополнительно гель «Ламифарэн» и гистохром, полностью прекратилось просачивание флюоресцеина из патологически измененных сосудов в позднюю венозную фазу с достоверным уменьшением макулярного отека сетчатки (до 265,66±11,5 мк против 389,72±17,6 мк в исходном состоянии, p<0,01), что указывало на облитерацию ХНВ. У оставшихся 3 больных (7,5±1,3%) этой группы в макулярной области сохранялась довольно выраженная экссудативная активность, подтвержденная отсутствием явной положительной динамики в показателях толщины сетчатки в макулярной области по данным ОКТ (365,36±22,5 мк против 387,92±24,1 мк в исходном состоянии, р>0,05).
    У пациентов 2 группы после 3 инъекций Ранибизумаба полный регресс новообразованных сосудов по данным ФАГ наступил у 23 пациентов (76,6±5,5%). Полное подавление ХНВ сопровождалось нормализацией сосудистой проницаемости в макулярной области с уменьшением толщины сетчатки до 277,2±9,5 мк против 391,0±14,0 мк в исходном состоянии (p<0,05). У остальных 7 пациентов (23,4±2,1%) этой группы интравитреальное введение Ранибизумаба не обеспечило полной инактивации биологической активности VEGF, индуцирующего рост новообразованных сосудов. Поэтому толщина сетчатки в макулярной области по данным ОКТ достоверно не отличалась от исходной (соответственно 393,5±11,2 и 385,9±17,0 мк, р>0,05).
     Через 6 мес. с момента начала лечения рецидив ХНВ с выраженными признаками экссудативно-геморрагической активности имел место у 2 пациентов (5,0±0,9%) 1 группы исследования, а у пациентов 2 группы в 4 случаях (13,3±1,9%). Выявленные межгрупповые различия по частоте рецидивов ХНВ статистически достоверны (p<0,05).
    Через 1 год наблюдения у большинства пациентов 1 группы исследования на фоне комплексной терапии (35 чел. — 87,5±4,3%) сохранялась полная облитерация ХНВ (рис. 1) с максимальным регрессом отека сетчатки в макулярной области до 240,61±11,05 мк против 396,44±15,1 мк в исходном состоянии (p<0,05) (рис. 2). Во 2 группе исследования к этому периоду наблюдения удалось подавить неоваскуляризацию только у 19 пациентов (63,3±4,0%).
    В связи с полученными данными решено было проанализировать в процессе проспективного исследования динамику зрительных функций (остроты зрения и СПАС в центральном поле зрения) при различных методах лечения больных с неоваскулярной ВМД, которые представлены в таблице.
    Перед началом наблюдения обследуемые пациенты обеих групп имели снижение остроты зрения от 0,09 до 0,3.
    Анализ проведенных исследований показал, что к окончанию срока наблюдения средний показатель остроты зрения у больных 1 группы исследования составил 0,45±0,07, что достоверно выше исходного уровня 0,25±0,07 (p<0,05). За этот же период наблюдения острота зрения у пациентов 2 группы исследования после введения Ранибизумаба достоверно не отличалась от исходного уровня (р>0,05).
    Анализ СПАС в центральном поле зрения показал, что в обеих группах исследования до интравитреального введения Ранибизумаба их значения колебались от 90 до 210 сферических градусов, и средний показатель у пациентов 1 группы исследования был равен 71,0±3,5 сферических градусов, у пациентов 2 группы — 69,5±3,1. Данный показатель соответственно составляет 8,0 и 7,8% от площади центрального поля зрения здоровых лиц (в среднем 885 сферических градуса) аналогичного возраста. К окончанию срока наблюдения у больных обеих групп также диагностировали абсолютные скотомы, однако СПАС в центральном поле зрения оказалась в 1,4 раза меньше у пациентов в 1 группе исследования по сравнению с пациентами 2 группы исследования (р>0,05).
    
    Выводы
    1. Анатомо-морфологические и функциональные результаты проведенного исследования показали повышение эффективности медицинской реабилитации больных с неоваскулярной ВМД на фоне комплексного лечения, включающего интравитреальное введение Ранибизумаба, дополненного применением фито-минерального комплекса-геля «Ламифарэн» и антиоксиданта — гистохром.
    2. Комплексная терапия позволила увеличить более чем в 1,4 раза удельный вес больных с окклюзией ХНВ и стабилизацией зрения, уменьшить в 2,7 раза частоту возникновения ее рецидива при сроках наблюдения 1 год.


Страница источника: 30

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru