Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735:616-053.32

Факторы риска и частота ретинопатии у глубоко недоношенных детей в условиях использования современных перинатальных технологий


1Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
2Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

    В последние годы в нашей стране предпринимаются большие усилия по совершенствованию методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся на сроке беременности менее 34 недель. Это обусловлено не только необходимостью снизить их высокую перинатальную заболеваемость и смертность, но и предотвратить неблагоприятные отдаленные последствия для жизни и развития таких детей. Внедрение современных перинатальных технологий, включающих антенатальную профилактику респираторного дистресс синдрома новорожденных (РДСН), профилактическое и раннее терапевтическое использование сурфактанта, различных видов респираторной поддержки позволили в последние годы существенно повысить выживаемость недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [1, 4, 11, 12].

    К одним из наиболее неблагоприятных отдаленных последствий перинатальной патологии относится ретинопатия недоношенных (РН). Частота этого заболевания по данным литературы в г. Москве составляет 34,7% [6].

    Современные научные данные свидетельствуют о мультифакторности данного заболевания.

    Общепризнано, что на частоту и тяжесть РН влияют резкие колебания кислорода во вдыхаемой смеси и крови, способствующие как гипо– так и гипероксии тканей. Имеются также данные о том, что решающую роль в развитии РН играет длительность кислородотерапии [10, 17, 19]. Наличие у ребенка гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) увеличивает риск тяжелой РН [5, 7, 9]. Переливания эритроцитарной массы также является существенным фактором риска развития РН [3, 6, 8, 11, 14, 17, 19].

    Учитывая вышеизложенное, обязательным условием респираторной терапии глубоконедоношенных детей является строгий контроль за насыщением гемоглобина крови кислородом и поддержание этого показателя на нижней границе нормальных значений, а также минимизация длительности кислородотерапии. По некоторым данным такой подход позволяет добиться уменьшения частоты тяжелых форм РН в 5 раз [16, 20]. Большое внимание уделяется профилактике и раннему лечению гемодинамически значимого артериального протока и сужению показаний к переливанию препаратов крови.

    Профилактика РН наиболее эффективно осуществляется путем совместных усилий врачей-неонатологов и офтальмологов на базе перинатальных центров [13, 15, 18].

    ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ (далее НЦ АГиП) является одним их ведущих учреждений страны, осуществляющих специализированную и высокотехнологичную акушерскую и неонатологическую помощь в режиме перинатального центра. В структуре НЦ АГиП функционирует отдел неонатологии и педиатрии, включающий 4 стационарных отделения неонатологического профиля и научно-консультативное педиатрическое отделение (НКПО). На базе неонатальных отделений врачами-офтальмологами совместно с неонатологами и анестезиологами-реаниматологами организован регулярный офтальмологический осмотр детей группы риска по развитию ретинопатии недоношенных, выхаживающихся в НЦ АГиП. С 2009 г. в НЦ АГиП введены новые подходы к ведению детей с РДСН согласно методическим рекомендациям Ассоциации специалистов перинатальной медицины [2], в связи с чем представляет интерес ответ на вопрос, как изменилась частота развития ретинопатии у недоношенных детей.

    Цель

    Определение частоты ретинопатии недоношенных у детей, потребовавших проведения реанимационных мероприятий сразу после рождения, а также оценка влияния некоторых факторов риска РН в условиях использования современных перинатальных технологий респираторной поддержки и дальнейшего выхаживания недоношенного ребенка.

    Материал и методы

    За период 2010-2011 гг. на базе неонатологических отделений НЦ АГиП было обследовано 278 детей, отнесенных неонатологами к группе высокого риска (ГВ при рождении менее 34 недель и/или ВПР 2250 г и менее). Дети родились на сроке беременности от 25 до 34 недель (средний ГВ — 31,51± 2,35 нед.), массой тела от 525 до 2472 г (средняя масса тела — 1629,62±511,57 г). Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни составила 5,65±1,64 и 7,13±1,19 баллов соответственно.

    Для уточнения влияния наиболее значимых факторов риска нами были рассмотрены две группы детей с ГВ до 32 недели, развившие РН и без РН. Группа 1 — 49 детей с РН со средним ГВ при рождении 28,35±1,72 нед., и средней массой при рождении 1061±270,9 г. 2-я группа — 60 детей без РН (средний ГВ при рождении 29,65±1,27 нед, средняя масса при рождении 1363±365,4 г). Все дети с первых минут жизни нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий. После завершения первичной реанимации в родзале, они переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) НЦ АГиП, где им проводилась стандартная интенсивная терапия, включающая введение сурфактанта, инвазивную и/или неинвазивную ИВЛ, CPAP и др. При этом расширялись показания к менее травматичной неинвазивой вентиляции, кроме того, концентрация кислорода, используемого при респираторной терапии, не превышала 40-45% в большинстве случаев, и в течение первой недели жизни (у большинства детей — в течение первых суток) его концентрацию снижали до 25-21%. Из ОРИТН недоношенные дети переводились на 2-й этап выхаживания — в отделение патологии новорожденных (ОПН) НЦ АГиП (в среднем в возрасте 1-5 недель жизни). Первый осмотр офтальмологом производился в возрасте 3 недель жизни. Последующее офтальмологическое наблюдение осуществлялось в динамике (1 раз в 3-14 дней в зависимости от наличия и тяжести течения РН) до 37-57 недель постконцептуального возраста. Во время офтальмологического обследования применялась биомикроскопия, обратная офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа, а также осмотр на широкопольной ретинальной педиатрической камере при обнаружении признаков прогрессирования заболевания.

    Результаты

    РН была диагностирована у 49 детей, что составило 17,63% среди всех обследованных детей группы риска. Дети с ГВ 32 недели и более и весом при рождении более 2000 г по нашим наблюдениям РН не развивали.

    В зависимости от ГВ при рождении частота РН распределилась следующим образом: среди детей, родившихся до 28 недели беременности РН развилась в 77,4%, до 30 недели — в 48,5% случаев, до 32 недели — в 31,2% наблюдений.

    В зависимости от веса при рождении частота возникновения РН составила: при ВПР до 1000 г — 55,8%, до 1250 г — 52,7%, до 1500 г — 40,3%, до 1750 г — 30,9%, до 2000 г — 24,1%.

    У 3-х детей — 6,3% (пять глаз) — была диагностирована «плюс»-болезнь, которая прогрессировала до пороговой стадии, потребовавшей проведения лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки. В результате хирургического лечения достигнут регресс РН на всех глазах.

    В остальных 93,7% случаев среди детей с РН наблюдаемая сосудистая активность оставалась на минимальном уровне. У 5-х детей (10,2%) РН достигала 3 стадии, при этом сосудистая активность находилась на минимальном уровне, лазеркоагуляция таким детям не проводилась, ретинопатия регрессировала самопроизвольно. Задняя агрессивная форма РН не развивалась ни у одного ребенка.

    При сравнении двух групп детей со сроком гестации при рождении до 32 недель, развивших РН и без нее, нами были получены следующие результаты. Все дети родились в среднетяжелой асфиксии, оценка по шкале Апгар достоверно не различалась и составила на 1 минуте 4,5±1,6 и 5±1,9 балла в 1 и 2 группе соответственно, на 5 минуте — 6,2±1,23 и 6,65±1,4 балла соответственно. Детям 1 группы ИВЛ проводилась в 77,78% наблюдений, тогда как детям без РН только в 44,83%, выявленное различие достоверно. Средняя продолжительность ИВЛ составила 238,1±343,9 часа среди детей с РН и 31,24±86,1 часа среди детей без РН (р<0,05). Средняя продолжительность СРАР в 1 группе была 176±151,3 часа и 81,3±36,9 часа во 2 группе, р<0,05. Общая длительность респираторной поддержки составила в среднем 1326,5±137,6 часа в 1 группе и 105,89±172,1 часа во 2 группе детей (р<0,05).

    Апноэ отмечалось у 76,9% детей 1 группы и у 11,11% детей 2 группы (р<0,05), частота падения сатурации так же достоверно различалась и составила 72,73% и 33,33% соответственно.

    Частота выявления ГЗФАП по нашим наблюдения статистически значимо не различалась в исследуемых группах детей и составила 42,8% и 38,33% соответственно в 1 и 2 группе. Однако при сравнении детей с и без РН, родившихся на сроке беременности 29-30 недель, ГЗФАП был обнаружен у 67% детей с РН и у 35% детей без РН, различия достоверны.

    Потребность в переливании эритроцитарной массы достоверно различалась и составила 71,1% среди детей с РН и 15,4% среди детей без РН. Кроме того, в 1 группе повторные гемотрансфузии проводились в 65% наблюдений. Дети, у которых развилась РН, находились в ОРИТН в среднем 38,6±21,8 суток, тогда как дети без РН были переведены на второй этап выхаживания в среднем на 15,7±12,6 сутки жизни (р<0,05).

    Таким образом, сопоставление полученных результатов с ранее опубликованными данными может свидетельствовать о том, что изменение подходов к респираторной терапии сопровождается снижением частоты тяжелой ретинопатии недоношенных. Вместе с тем частые переливания крови, сохраняющийся гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток остаются факторами, неблагоприятно влияющими на частоту и течение РН.

    Выводы

    1. Частота РН в ФГБУ «НЦАГиП имени В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в 20102011 гг. составляет 17,63%.

    2. Ограниченное применение инвазивной ИВЛ, уровень концентрации используемого дополнительного кислорода не выше 40-45%, снижение его до 25-21% в течение первой недели способствовало: снижению частоты «плюс»-болезни РН до 6,3%, отсутствию задней агрессивной формы, а также отсутствию РН у детей, рожденных на сроке гестации 32-34 недели.


Страница источника: 5

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru