Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713:615.849.19

Сравнительная оценка лазерных методов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Значительное место в глазной патологии занимают заболевания и повреждения органа зрения, при которых с оптико-реконструктивной целью требуется проведение сквозной кератопластики (СКП) [2, 8]. По данным глазных банков, на территории Российской Федерации в год выполняется около 2000 сквозных кератопластик [3]. Постоянное совершенствование хирургической техники и новые подходы к послеоперационной медикаментозной терапии обеспечивают прозрачное приживление трансплантата у 65-95% больных [6, 10]. Но даже при идеально прозрачном приживлении роговицы возможны значительные посткератопластические нарушения рефракции, которые являются причиной низкой остроты зрения после проведения СКП и требуют дальнейшей оптической коррекции.

     Использование очков и контактных линз сталкивается с трудностями подбора и не дает полноценной коррекции, что не обеспечивает пациентам хороший функциональный результат и профессиональную реабилитацию. Поэтому и офтальмологи, и пациенты выбирают кераторефракционные операции с целью коррекции аметропий после СКП [11, 17].

    К одному из хирургических способов коррекции посткератопластических аметропий относится рефракционная кератотомия на трансплантате в различных модификациях [7]. Положительной особенностью этого метода является возможность коррекции высоких степеней астигматизма, а недостатками считаются трудная предсказуемость и нестабильность рефракционного результата, возможность возникновения интраоперационных осложнений.

    В настоящее время наибольшее предпочтение отдается эксимерлазерным хирургическим методам — фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерному in situ кератомилезу (ЛАЗИК) [9, 17, 18]. До сих пор нет единого мнения о том, какая из этих технологий является оптимальной для коррекции посткератопластических аметропий, хотя многие авторы склоняются к тому, что ЛАЗИК имеет преимущество по сравнению с ФРК за счет более быстрого восстановления зрения, меньшей болезненности в послеоперационном периоде и более высокой предсказуемости рефракционного результата [4, 12, 14]. В то же время ФРК имеет и ряд существенных преимуществ перед ЛАЗИК. К ним относятся более поверхностное воздействие, бесконтактность, позволяющие избежать интраоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного клапана при выполнении ЛАЗИК, возможность коррекции при исходно тонком трансплантате (до 500 мкм) без риска возникновения вторичных эктазий роговицы [5, 13].

    Любое хирургическое вмешательство вызывает в тканях глаза комплекс морфологических и функциональных изменений, которые у пациентов после сквозной кератопластики усугубляются наличием донорской роговицы. Посткератопластическая глазная поверхность характеризуется сложной топографией, грубым нарушением архитектоники слезной пленки, изменением метаболических процессов в роговице. Это определяет своеобразный характер течения регенеративного процесса в послеоперационном периоде, повышает риск развития дисрегенераторных нарушений и вероятность регресса рефракционного эффекта [15, 16].

    Несмотря на многолетний опыт и отработанную технологию проведения лазерных кераторефракционных операций после СКП, остается множество нерешенных проблем. В связи с вышеизложенным актуальным вопросом является разработка эффективной и безопасной коррекции рефракционных нарушений после СКП, основанной на изучении состояния посткератопластической глазной поверхности, и определение критериев дифференцированного подхода к выбору операции.

    Цель

    На основании комплексной оценки рефракционного и функционального эффекта, а также состояния посткератопластической глазной поверхности провести сравнительный анализ лазерных методов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 88 глаз 88 пациентов после СКП с остаточной аметропией и стабильными зрительными функциями через 1-3 года после снятия роговичных швов.

    Обследование пациентов до и после операции включало исследование сферического и цилиндрического компонентов объективной и субъективной рефракции, визометрию, исследование передней поверхности посткератопластической роговицы на кератотопографе TMS 4 (Tomey, Япония), проведение конфокальной микроскопии (КМ) на приборе ConfoScan 4 (Nidek, Япония), оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза в режиме High Resolution Cornea с использованием Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия).

    Исследование рефракционного профиля передней поверхности роговичного трансплантата после СКП проводили по данным кератотопографии, анализируя кератотопограммы топографического формата стандартного типа. Среди анализируемых параметров определяли следующие статистические индексы: асимметрии поверхности SAI (Surface Asymmetry Index) и регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index). SAI является мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными полумеридианами и вычисляется по всей поверхности роговицы. В норме коэффициент SAI обычно менее 0,5. Индекс SRI отражает локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм. Внутри этой зоны сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее.

    По данным КМ оценивались следующие гистоморфологические параметры посткератопластической роговицы: плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в центральной части трансплантата, цитоархитектоника стромы и эпителия, наличие реиннервации трансплантата после СКП, а также характер повторного восстановления нервных структур после проведения кераторефракционных операций.

     Исследование морфометрических параметров посткератопластической роговицы проводили по данным ОКТ. Определяли наличие локальных зон истончения и толщину трансплантата в центральной части.

    Учитывая ранее проведенные клинические исследования и полученные функциональные результаты, было установлено, что противопоказаниями к проведению кераторефракционных операций у пациентов после СКП являются: ПЭК менее 1000 кл/мм2, отсутствие реиннервации после СКП, наличие локальных участков истончения трансплантата. 12 пациентов (12 глаз), имеющие данные противопоказания, не вошли в исследование. Им были предложены нехирургические методы коррекции или повторная кератопластика.

    76 глаз 76 пациентов были разделены на две группы в зависимости от технологии операции. Выбор метода коррекции индуцированной аметропии после СКП определялся с учетом толщины трансплантата в центральной части по результатам ОКТ. При толщине трансплантата в центре более 510 мкм выполняли ЛАЗИК, а при толщине менее 510 мкм предпочтение отдавали технологии ФРК. В состав 1-й группы вошли 46 пациентов, средний возраст — 28±3 лет (от 19 до 37 лет), оперированные методом ЛАЗИК по стандартной технологии. В процессе операции использовался микрокератомом Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия), диаметр и толщина формируемого клапана определялись оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависели от диаметра трансплантата. 2-ю группу составили 30 пациентов, средний возраст — 30±2,8 лет (от 21 до 39 лет), прооперированные методом трансэпителиальной ФРК. В обеих группах всем пациентам проводился стандартный алгоритм абляции на эксимерлазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия), расчет операции производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм.

    Результаты

    У всех пациентов после СКП отмечалась миопическая рефракция различной степени. До проведения кераторефракционных операций (КРО) сферический компонент рефракции в среднем составлял -2,67±3,06 дптр в 1-й группе и -2,66±2,38 дптр во 2-й группе (табл. 1). Цилиндрический компонент рефракции в 1-й группе был существенно выше (-4,48±2,72 дптр по сравнению с -3,31±1,96 дптр во 2-й группе).

    Через 1 год после КРО сферический компонент рефракции достоверно уменьшился (р<0,05) и составил после ЛАЗИК в среднем -0,25±0,61 дптр, после ФРК -1,47±1,43 дптр. Средняя величина цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде также существенно снизилась и составила -1,23±1,64 после ЛАЗИК и -2,56±1,78 дптр после ФРК.

    После проведения КРО некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась по сравнению с дооперационными значениями в обеих группах (табл. 2). В 1-й группе стала выше почти в 5 раз (с 0,12±0,1 до 0,49±0,25), а во 2-й группе — в 3 раза (с 0,1±0,06 до 0,3±0,16). Потери строк и снижения значений максимально корригированной остроты зрения по отношению с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае в обеих группах.

    По данным кератотопографии на глазах после СКП до проведения кераторефракционных операций индекс SAI был значительно выше показателя нормы (0,5) в обеих группах и составлял в 1-й группе в среднем 1,14±0,24, во 2-й группе — 1,09±0,23 (табл. 3). После операции индекс SAI достоверно увеличился (р<0,05) и составил после ЛАЗИК 1,5±0,16, после ФРК — 1,46±0,17.

    Исследование коэффициента SRI после СКП в обеих группах показало высокие значения индекса (табл. 3). После кераторефракционных операций индекс регулярности поверхности SRI достоверно снизился (р<0,05) в обеих группах: после ЛАЗИК — с 0,97±0,22 до 0,46±0,1, после ФРК — с 0,9±0,2 до 0,61±0,11. Было отмечено, что чем больше снижался индекс SRI после проведения КРО, тем выше был рефракционный результат в послеоперационном периоде. Более выраженное изменение индекса SRI мы наблюдали после операции ЛАЗИК (0,92±0,12) по сравнению с ФРК (0,32±0,1).

    По результатам ОКТ толщина роговицы в центре в среднем составила 546±12 мкм (от 510 до 582 мкм) в 1-й группе и 488±6 мкм (от 470 до 505 мкм) во 2-й группе. После операции ЛАЗИК толщина резидуальной стромы составила 322±5,4 мкм (от 306 до 338 мкм), толщина клапана — 141?7,7 мкм (от 118 до 164 мкм), после ФРК толщина трансплантата в центральной части составила 409±3,8 мкм (от 398 до 420 мкм).

    ПЭК в центральной части трансплантата после СКП по результатам КМ была в среднем 1760±247 кл/мм2 в 1-й группе и 1823±265 кл/мм2 во 2-й группе (табл. 4). После операции ПЭК составила в 1-й группе в среднем 1731±243 кл/мм2, во 2-й группе — 1786±262 кл/мм2. Снижение ПЭК было статистически недостоверно. Процент потери составил 1,6% после проведения ЛАЗИК и 2% — после ФРК.

    Повторное восстановление нервных структур посткератопластической роговицы через 12 месяцев после КРО наблюдалось в 47,8% (22 глаза) в 1-й группе и в 63,3% (19 глаз) во 2-й группе.

    Осложнения во время операции ЛАЗИК были отмечены на 4 глазах, когда при формировании роговичного клапана микрокератомом и снятии вакуумного кольца образовались дефекты эпителия, потребовавшие наложения контактных линз. У этих пациентов до проведения операции наблюдалось нарушение архитектоники эпителия и дистрофия боуменовой мембраны (ДБМ).

    В послеоперационном периоде до 3-х мес. у 9-ти пациентов (19,6%) в 1-й группе отмечалась эпителиопатия, которая была успешно купирована медикаментозно.

    Во 2-й группе осложнений во время операций не наблюдалось. В послеоперационном периоде на 4-х глазах произошло образование субэпителиальной фиброплазии различной степени, что потребовало на 2-х глазах повторной операции и более длительного медикаментозного лечения. До операции у этих пациентов определялось нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса.

    Обсуждение

    В результате СКП отмечается значительное нарушение регулярности передней поверхности роговицы, вследствие чего данным пациентам затруднительна, а в ряде случаев и невозможна очковая и контактная коррекция, повышение зрительных функций и их социальная реабилитация.

    По нашим данным и по данным литературы [1], для более точной оценки нарушений регулярности и изменения топографии посткератопластической роговицы целесообразно использовать кератотопографические индексы до и после проведения кераторефракционных операций — индексы асимметрии поверхности SAI и регулярности поверхности SRI.

    После СКП распределение оптической силы по роговичной поверхности довольно неравномерно и несимметрично, что показывают высокие значения индекса SAI (превышение нормы более чем в 2 раза). Результаты наших исследований в обеих группах, независимо от метода коррекции — ЛАЗИК или ФРК, выявили дополнительное повышение индекса SAI после проведения кераторефракционных операций. Это обусловлено самим механизмом используемых лазерных технологий, а именно индуцированным уплощением центральной зоны и, следовательно, перепадом оптической силы в центральной и периферической части посткератопластической роговицы. Таким образом, увеличение индекса SAI в среднем на 0,43±0,08 после ЛАЗИК и на 0,45±0,06 после ФРК достоверно (р<0,05) доказывает изменение анатомо-рефракционного профиля посткератопластической роговицы в результате проведения кераторефракционных операций.

    Исследование индекса SRI в обеих группах показывает повышение данного показателя после СКП, что говорит об иррегулярности роговицы в оптической зоне. Значительное снижение индекса SRI после кераторефракционных операций свидетельствует о повышении регулярности роговицы в оптической зоне, отражается на послеоперационном функциональном эффекте и, по нашему мнению, является важным показателем в оценке качественных характеристик зрения.

    Решение задачи повышения регулярности передней поверхности посткератопластической роговицы обоими методами, особенно ЛАЗИК, позволило приблизиться к основной цели кераторефракционных операций — оптимизации рефракционных и функциональных показателей. Так рефракционный эффект после ЛАЗИК значительно превышал рефракционный эффект после ФРК как по сферическому (в 2 раза), так и по цилиндрическому компонентам рефракции (в 3 раза).

    В соответствии с изменениями рефракции произошло повышение НКОЗ в обеих группах. После операции ЛАЗИК повышение НКОЗ достоверно выше по сравнению с ФРК. Это, по нашему мнению, связано со значительным снижением цилиндрического компонента и повышением регулярности роговицы в оптической зоне.

    Помимо эффективности, одним из основных требований к современной рефракционной хирургии является безопасность метода. По данным проведенного исследования ОКТ через 12 мес. после операции толщина остаточной стромы в обеих группах оставалась не меньше критической (300 мкм). Результаты проведения КМ показали, что процент потери клеток после проведения кераторефракционных операций не превышает физиологическую норму. При этом значения ПЭК после СКП не являются критерием в выборе технологии операции ЛАЗИК или ФРК.

    Данные КМ также позволили оценить характер повторного восстановления нервных структур трансплантата после проведения СКП и кераторефракционной операции. При этом более быстрое повторное восстановление нервных волокон посткератопластической роговицы после ФРК, по нашему мнению, объясняется бесконтактностью воздействия, позволяющей избежать значительной травматизации трансплантата в процессе формирования роговичного клапана при проведении операции ЛАЗИК.

    Кроме того, результаты КМ указывают на диагностическую ценность данного исследования в профилактике интра- и послеоперационных осложнений, а также в разработке критериев дифференцированного подхода к выбору метода коррекции индуцированных аметропий после СКП. Так выявление по данным КМ у пациентов после СКП нарушения цитоархитектоники эпителия и ДБМ является противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК, но, с другой стороны, показанием к ФРК. Нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса посткератопластической роговицы после СКП является противопоказанием к проведению ФРК.

    Выводы

    1. Рефракционный и функциональный эффект коррекции индуцированных аметропий после сквозной кератопластики достоверно выше после операции ЛАЗИК по сравнению с ФРК.

    2. В результате проведения ЛАЗИК и ФРК у пациентов с индуцированными аметропиями после сквозной кератопластики происходит изменение кератотопографических индексов: равное по группам увеличение SAI и снижение SRI, более выраженное после ЛАЗИК.

    3. Противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК у пациентов после сквозной кератопластики являются изменения цитоархитектоники эпителия и дистрофия боуменовой мембраны, а выявление нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса является противопоказанием к проведению ФРК.


Страница источника: 42

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru