Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Клиническая эффективность витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны у пациентов с синдромом Ирвина-Гасса после факоэмульсификации катаракты


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Кистозный отек макулярной области сетчатки, развивающийся после экстракции катаракты (синдром Ирвина-Гасса) — одно из распространенных и тяжелых осложнений при вмешательствах на переднем сегменте глаза, приводящее к необратимому снижению зрительных функций [3, 4]. После экстракапсулярной экстракции катаракты его частота варьирует от 1 до 11% случаев [1, 5].

     Несмотря на минимизацию хирургической травмы при выполнении факоэмульсификации катаракты (ФЭК), частота формирования макулярного отека (МО) составляет до 0,5% случаев [6, 7].

    С внедрением в клиническую практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ) появилась возможность детальной визуализации структур витреоретинального интерфейса.

    По нашим данным, во всех глазах с МО после ФЭК имела место витреомакулярная адгезия [2].

    Исходя из этого, мы предположили, что проведение в ранние сроки витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) подобным пациентам способно снизить риск прогрессирования МО, а возможно, и способствовать его редукции.

    Цель

    Изучение клинической эффективности витрэктомии с удалением ЗГМ у пациентов с синдромом Ирвина-Гасса после ФЭК.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 15 пациентов (15 глаз) с наличием МО, развившегося после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты. Их возраст варьировал от 63 до 82 лет. Среди них было 6 мужчин и 9 женщин. В 6 глазах имело место выпадение стекловидного тела, обусловленное разрывом задней капсулы в 4 глазах и разрывом цинновых связок в 2 глазах. Ввиду интраоперационных осложнений в 3 глазах была имплантирована зрачковая модель интраокулярной линзы (ИОЛ). Во всех остальных случаях имплантировались различные модели гибких заднекамерных ИОЛ.

     Сроки развития МО составили от 2-х недель до 6 мес. от момента операции. Острота зрения на момент обследования определялась в пределах от 0,01 до 0,6. Основной жалобой пациентов являлось снижение остроты зрения, появление «пятна» в центральном поле зрения.

    Всем пациентам, кроме общего офтальмологического обследования, проводилась ОКТ с использованием томографа «STRATUS OCT model 3000» (Carl Zeiss). Использовали стандартный протокол исследования макулярной области «Macular thickness map» (серии поперечных срезов через фовеолу по 6 меридианам). Оценивались толщина сетчатки в фовеолярной зоне и взаимное расположение ЗГМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в макулярной области, а также объем макулярной сетчатки.

    По данным ОКТ, во всех случаях толщина фовеолярной области сетчатки была увеличенной и варьировала от 229 до 816 мкм (520,5±28,6 мкм). Объем макулярной сетчатки варьировал от 7,36 до 12,94 мм3 (9,74±0,37 мм3). При этом выявлялись следующие особенности витреомакулярного интерфейса. В 11 глазах отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ. Причем во всех этих случаях она непременно сочеталась с фиксацией к фовеолярной и парафовеолярной зонам сетчатки. Отмечено, что локализация прикрепления ЗГМ была не далее 736 мкм от центра фовеолы с носовой стороны и 625 мкм — с височной во всех меридианах. В 3 глазах с частичной отслойкой ЗГМ ее адгезия определялась лишь в пределах области фовеолы общей протяженностью до 174 мкм в горизонтальном меридиане и 163 мкм в вертикальном (рис. 1). В 1 глазу отмечена локальная точечная фиксация в центре фовеолы (рис. 2). Еще в 2 глазах область фовеолы оставалась интактной, но при этом отмечалась парафовеолярная фиксация ЗГМ с носовой стороны не далее 637 мкм от центра фовеолы в горизонтальном меридиане и 468 мкм в вертикальном (рис. 3). В 5 остальных глазах с частичной отслойкой ЗГМ протяженность адгезии занимала всю область фовеа, распределяясь относительно равномерно по всем меридианам. Утолщение макулярной сетчатки сопровождалось наличием одной или нескольких крупных кист в ее слоях. Во всех данных случаях в области адгезии ЗГМ определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, что свидетельствовало о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне.

    В остальных 4 глазах отмечено наличие полного прилегания ЗГМ к ВПМ сетчатки макулярной области, сочетающееся с диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани (рис. 4). Характерно то, что ни в одном глазу с МО полной отслойки ЗГМ мы не выявили.

    Для устранения витреомакулярной адгезии и редукции МО всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с использованием технологии 25G. После контрастирования ЗГМ с помощью интравитреального введения 0,1 мл суспензии триамцинолона ацетонида она полностью удалялась, затем производился пилинг ВПМ сетчатки в макулярной области.

    Послеоперационный мониторинг состояния макулярной области осуществлялся методом ОКТ через 5-7 дней, 1, 3 и 6 мес.

    Результаты и обсуждение

    При проведении витрэктомии во всех случаях обращала на себя внимание достаточно плотная адгезия ЗГМ к ВПМ сетчатки в области фовеа. Но особенно отчетливо это отмечалось в 4 глазах с плоскостным полным прилеганием ЗГМ, где, как оказалось, она была плотно сращена с ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области. Поэтому в данных случаях удаление ЗГМ было сопряжено с некоторыми техническими трудностями (необходимость максимального вакуума — до 250 мм рт.ст.), в процессе удаления ЗГМ появлялись мелкие ретинальные геморрагии.

     Во всех глазах операции прошли запланировано, без осложнений. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась местная противовоспалительная терапия в течение 1 мес. (инстилляции кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов). Больные выписывались на 5-7 сутки. К этому сроку объем макулярной сетчатки достоверно уменьшился по сравнению с исходным во всех глазах и составил 7,22-9,57 мм3 (8,13±0,16 мм3, p<0,05). Толщина фовеолярной области сетчатки составила 186-418 мкм (288,6±18,3 мкм), т.е. МО уменьшился в 1,5-2 раза. У 12 пациентов с исходно умеренным мелкокистозным и диффузным МО при его длительности до 2 мес. острота зрения повысилась на 0,05-0,2.

    Спустя 1 мес. отмечалась дальнейшая редукция МО во всех глазах. Так, объем макулярной сетчатки к этому сроку составил от 6,90 до 8,93 мм3 (7,84±0,13 мм3). Толщина сетчатки в фовеолярной области снизилась до 174-290 мкм (226,9±9,2 мкм) (рис. 5). Острота зрения повысилась во всех глазах до 0,1-0,8. Значительная разница динамики повышения зрительных функций у разных пациентов была обусловлена исходно различным анатомо-морфометрическим состоянием глаз. Так, менее выраженным повышение остроты зрения (до 0,1) оказалось в 5 глазах с исходным высоким крупнокистозным отеком сетчатки с локальной отслойкой нейроэпителия и в глазах с длительно существующим МО — более 2 мес.

    Спустя 6 мес. МО полностью регрессировал во всех без исключения случаях. Поздних послеоперационных осложнений не возникло. Толщина сетчатки в области фовеолы к этому сроку составила 168-230 мкм (196,5±4,5 мкм). Объем макулярной сетчатки варьировал от 6,72 до 8,60 мм3 (7,59±0,17 мм3) (рис. 6). Острота зрения варьировала от 0,1 до 0,8. Низкие показатели визометрии в 5 глазах с исходно высоким крупнокистозным и длительно существующим МО были обусловлены стойкой деформацией ретинального профиля, локальными дефектами слоя нервных волокон, сохранением остаточной локальной отслойки нейроэпителия.

    К настоящему времени доказано, что нормальными топографическими взаимоотношениями ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки является их плоскостное прилегание [11]. С возрастом повышается частота формирования отслойки ЗГМ. Иногда она бывает полной, иногда — частичной [10]. В последнем случае отсутствие полной отслойки обусловлено локальной адгезией ЗГМ к ВПМ [8]. Это создает благоприятный фон для формирования витреомакулярных тракций в процессе хирургического вмешательства и обусловленного им стресс-синдрома (в частности при проведении ФЭК). Результатом витреомакулярных тракций является разрыхление морфологических структур макулы, формирование в ней кистозных полостей, что создает основу для прогрессирования и рефрактерного течения МО [9].

    Поэтому, как показали результаты наших наблюдений, своевременное проведение в подобных случаях витрэктомии с удалением ЗГМ и пилингом ВПМ в макулярной области является патогенетически обоснованным, поскольку это устраняет витреомакулярные тракции, способствуя не только снижению риска прогрессирования МО, но и его эффективной редукции.

    Выводы

    1. Проведение витрэктомии с удалением ЗГМ и пилингом ВПМ в ближайшие сроки при наличии витреомакулярной адгезии, обусловившей развитие МО после ФЭК, показало высокую клиническую эффективность.

    2. Наиболее эффективным данное вмешательство оказалось в 8 глазах с исходным умеренно выраженным мелкокистозным и диффузным МО сроком до 2 мес.

    3. Наименьший морфофункциональный результат отмечен в 5 глазах с длительно существующим (более 2 мес.) и высоким крупнокистозным МО с наличием локальной отслойки нейроэпителия.

    4. Данный подход помог во всех без исключения случаях избежать тяжелых поздних осложнений МО (кистозного перерождения макулярной области, развития эпиретинального фиброза, макулярного разрыва) и предотвратил резкое снижение зрительных функций.


Страница источника: 26

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru