Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.281

Бимануальная техника эндовитреальной хирургии 27-29G в лечении регматогенной отслойки сетчатки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

В настоящее время стандартом эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки является выполнение микроинвазивной калибра 25G субтотальной витрэктомии с введением в витреальную полость заместителей стекловидного тела в зависимости от тяжести отслойки сетчатки [3].

    Развитие технологий операций с использованием инструментов калибра 25G за счет минимизации хирургической инвазии и возможности манипуляций на самых деликатных морфологических структурах значительно расширило условия для достижения хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при лечении осложненных форм отслойки сетчатки, в том числе ранее считавшихся неоперабельными или технически невыполнимыми [4, 5].

    Однако современные технические возможности и достижения науки создают предпосылки для поиска и разработки новых технологий, направленных на еще более значимую минимизацию операционного доступа и совершенствование хирургических подходов. При этом до настоящего времени дискутабельным является вопрос выбора и использования тех или иных заместителей стекловидного тела (силиконовое масло, ПФОС, газ). Параллельно с минимизацией доступа расширяется возможность использования газа или газовоздушной смеси как менее токсичного заместителя стекловидного тела в качестве интраоперационного инструмента для «сухой» витрэктомии, а также для обеспечения временной тампонады в послеоперационном периоде [1, 2, 6-8].

    В зарубежной литературе имеются единичные сообщения о проведении эндовитреального вмешательства с использованием инструментов 27 и 29G [9-12].

     В данной работе мы представляем свой опыт хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки путем проведения микроинвазивной бимануальной субтотальной витрэктомии 27G в комбинации с эндоосветителями 29G.

    Цель

    Оценить безопасность и эффективность бимануальной техники хирургии регматогенной отслойки сетчатки с применением технологии операции калибра 27-29G и использованием газовоздушной тампонады.

    Материал и методы

    В условиях стационара было прооперировано 18 пациентов в возрасте от 24 до 76 лет (56,6±2,3), из них 15 пациентов — со свежей регматогенной отслойкой сетчатки с гигантскими разрывами, наличие которых исключало проведение эписклеральной хирургии, и 3 пациента — с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) и сопутствующей отслойкой сетчатки. Сроки возникновения отслойки сетчатки на момент операции не превышали 1 мес. Срок наблюдения пациентов после операции составил 6 мес.

    Наиболее частыми причинами развития ОС явились витреоретинальная дегенерация (13 случаев), контузия глаза (2 случая), исход гемофтальма (3 случая). На всех глазах была диагностирована пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) различной степени: A — 11, B — 5, C — 2 случая. Передняя ПВР наблюдалась у 2-х пациентов. В 8-ми глазах клапанные гигантские разрывы располагались в квадранте от 9 до 12 часов, в 5-ти глазах гигантские разрывы неправильной формы локализовались на средней периферии по ходу сосудистых аркад, в 2-х линейные разрывы визуализировались в верхнем сегменте, 1 гигантский разрыв находился в квадранте с 12 до 3 часов и 2 разрыва было в нижнем сегменте.

     Всем пациентам перед операцией исследовали остроту зрения, кераторефрактометрию, тонометрию, тонографию, периметрию, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию, эхобиометрию, В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва. До операции острота зрения глаз с ОС колебалась от 0,001 до 1,0. ВГД варьировало в пределах от 8 до 22 мм рт.ст. (14,5±0,73). При этом начальная катаракта наблюдалась в 3-х случаях, у 2-х пациентов была артифакия.

    Техника операции: после предварительной анестезиологической предоперационной подготовки в оперируемый глаз в 3,5 мм от лимба трансконъюнктивально осуществлялась постановка 3-клапанных портов 27G (ирригация в нижне-наружном сегменте, порты для рабочих инструментов — на 2-х и 10-ти часах), дополнительно проводились микровколы для 2-х фиксированных эндоосветителей 29G типа «люстры» на 6 и 12 либо на 3 и 9 часах (рис. 1). Эндоосветители и троакары 29G представлены на рис. 3. Набор инструментов для витрэктомии 27-29G изображен на рис. 4.

    Эндовитреальное вмешательство осуществлялось бимануально с использованием 2-х рабочих инструментов: витреотома и второго дополнительного инструмента по выбору хирурга (пинцет, ножницы, экструзионная канюля и т.д.). Во всех случаях проводилась субтотальная витрэктомия с контрастированием структур стекловидного тела и удалением задней гиалоидной мембраны, максимальной аспирацией субретинальной жидкости. Одной из основных особенностей и преимуществ используемой техники является бимануальное выполнение хирургических манипуляций: в случае обнаружения эпиретинальных мембран, фрагментов кортикальных слоев стекловидного тела в центральной зоне, в зоне первичного разрыва либо на крайней периферии сетчатки, волокна фиброзно-измененного СТ придерживали пинцетом и отсекали витреотомом, контролируя при этом степень и направление удаляемого субстрата. При наличии выраженных складок и сохранения ригидности сетчатки, вводили ПФОС до полного расправления и адаптации сетчатки на всем протяжении. Эндолазеркоагуляция выполнялась в области первичного разрыва и участков периферической дистрофии сетчатки.

    На этапе завершения операции путем тракции извлекали 2 порта (рабочие инструменты), а к ирригационному порту через инфузионную систему подключали шприц с содержанием газа SF6 и медленно под контролем офтальмотонуса заполняли витреальную полость. Пинцетом, также путем тракции, удаляли порт. Швы не накладывали. Осуществляли контроль герметичности склеральных разрезов. Операцию завершали введением антибиотика и стероидного противовоспалительного препарата под конъюнктиву.

    У 2-х пациентов при наличии сопутствующей ПВР С для обеспечения максимальной адаптации и мобилизации сетчатки в послеоперационном периоде потребовалось осуществление тампонады витреальной полости силиконовым маслом 1300 cst.

    В 3-х случаях витрэктомия проводилась одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ (первым этапом выполнялась хирургия хрусталика).

    У пациентов с артифакией (2 глаза) для лучшей визуализации структур глазного дна при проведении витрэктомии выполнялась дисцизия задней капсулы хрусталика в пределах оптической части ИОЛ.

    В послеоперационном периоде пациенты получали противовоспалительную терапию в виде инстилляций глазных капель (кортикостероиды и антибактериальные препараты) и соблюдали режим максимального положения вниз лицом в течении 3-4 недель до полной резорбции газовоздушной смеси. Пациенты осматривались на 1, 3, 5, 7 сутки, затем через 2 недели, через 1, 3 и 6 мес. после хирургического вмешательства.

    Результаты и обсуждение

    В раннем послеоперационном периоде ВГД варьировало в пределах от 12 до 24 мм рт.ст. (16,2±0,68), при этом у 3-х пациентов наблюдалась транзиторная гипертензия, связанная с расширением газа в витреальной полости, компенсированная путем пассивной аспирации газовой смеси из витреальной полости в условиях операционной. Полное рассасывание газовой смеси происходило в течение 3-4 недель — времени, достаточного для полноценного формирования коагулятов после ЛК сетчатки. Пролапс газовой смеси в переднюю камеру был выявлен в 3-х случаях у пациентов с артифакией. В 2-х случаях отмечалась асептическая экссудативная реакция в передней камере: у пациента с сочетанием витрэктомии и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и у пациента на фоне миопии высокой степени с выраженными дистрофическими изменениями на периферии сетчатки, которые потребовали большего энергетического воздействия эндолазерного излучения на ретинальную ткань. Воспалительная реакция обусловила усиление медикаментозного лечения в виде субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов в течение 3-х дней.

    Во время операции во всех 18-ти случаях было получено полное анатомическое прилегание сетчатки. К концу 1-го мес., после перенесенного хирургического лечения и полной резорбции газовоздушной смеси, острота зрения колебалась от 0,4 до 1,0. Повышение остроты зрения было отмечено на всех 18-и глазах (рис. 5).

    В послеоперационном периоде у 3-х пациентов реакция хрусталика на фоне полной газовоздушной тампонады проявлялась в появлении субкапсулярных вакуолей, степень выраженности которых заметно уменьшилась ко времени резорбции смеси, однако в 1 случае помутнения в хрусталике стали необратимыми.

    Предложенная технология обеспечивала надежную герметизацию, значительно снижающую риск возникновения гипотонии и вторичного инфицирования в послеоперационном периоде.

    Выписка пациентов на амбулаторное долечивание после проведенного хирургического лечения проводилась на 2-3 день после вмешательства.

    В 2-х случаях тампонады силиконовым маслом второй этап хирургического лечения проводили после тщательного динамического наблюдения в сроки от 1 до 2-х мес. на фоне полной стабильности ретинального статуса.

    Через 2 мес. у 1-го пациента диагностирован рецидив отслойки сетчатки, вследствие возникновения нового периферического разрыва сетчатки в зоне решетчатой дистрофии, что потребовало выполнение ревизии витреальной полости, которое было проведено по технологии 25G с введением силиконового масла. Силиконовое масло было удалено через 3 мес., сетчатка прилегла.

    Бимануальная техника микроинвазивного хирургического лечения 27G в сочетании с использованием фиксированных эндоосветителей 29G позволяет выполнять деликатную витрэктомию в труднодоступных зонах верхнего сегмента (рис. 2), максимально полно удалять измененное стекловидное тело и пролиферативную ткань, в том числе проводить удаление СТ с минимальным тракционным компонентом воздействия на сетчатку в области базиса, более качественно и эффективно выполнять аспирацию субретинальной жидкости. Использование воздуха во время операции способствует более широкому обзору и эффективной работе на периферии глазного дна, более тщательной и безопасной аспирации субретинальной жидкости, ведущей также к снижению риска ятрогенного повреждения структур витреоретинального интерфейса. Во время операции микроинвазивный доступ и наличие клапанного механизма портов обеспечивает стабильное давление в витреальной полости и минимальную потерю временных заместителей стекловидного тела, а также более стабильную и равномерную ирригацию витреальной полости.

    Бимануальная техника благодаря фиксированным эндоосветителям обеспечивает работу хирурга в витреальной полости 2-мя инструментами, при этом манипуляции с рассечением спаек, удалением пролиферативной ткани и эпиретинальных мембран, аспирация субретинальной жидкости и периферическая витрэктомия выполнялись более качественно, минимизировалась операционная травма и как следствие — улучшение послеоперационных функциональных и анатомических результатов. Использование фиксированных pars plana эндоосветителей 29G, обеспечивая диффузное освещение витреальной полости, минимизирует риск повреждения световым потоком центральной зоны сетчатки. Техника эндовитреального вмешательства за счет бимануальной работы хирурга сокращает время проведения манипуляций, однако требуется время для приобретения навыков работы с данной технологией.

    В случаях проведения комбинированных вмешательств с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ этап витрэктомии не имел особенностей, но для избежания усложнения постановки портов на фоне гипотонии порты для витрэктомии устанавливали до этапа проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Выводы

    1. Бимануальная техника микроинвазивного хирургического лечения 27G в сочетании с использованием фиксированных эндоосветителей 29G может быть использована при лечении регматогенной отслойки сетчатки.

    2. Минимизация инвазивности уменьшает интраоперационную травму и создает условия для более широкого практического применения менее токсичных заместителей стекловидного тела (газ, газовоздушная смесь).

    3. Бимануальная техника микроинвазивного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки 27G с использованием фиксированных эндоосветителей 29G сочетается с одновременным выполнением факоэмульсификации катаракты и имплантацией ИОЛ.

    4. Техника проведения хирургического лечения позволяет использовать газ, ПФОС, силиконовое масло в качестве интравитреальных имплантатов, а также не исключает и не осложняет при необходимости проведение повторных эндовитреальных вмешательств.

    5. Бимануальная техника микроинвазивного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки 27G в сочетании с использованием фиксированных эндоосветителей 29G обеспечивает возможность для хирурга работы 2-мя руками одновременно, используя при этом 2 инструмента, функцию осветителя выполняют фиксированные световоды, что, безусловно, способствует повышению качества хирургического лечения.


Страница источника: 6
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru