Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11-08

Тактика и методы лечения паралитического косоглазия


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Введение

    Паралитическое косоглазие является одним из самых сложных на-рушений глазодвигательной системы (ГДС). Подход к лечению пациен-тов на различных этапах эволюции заболевания является индивидуальным и зависит от симптомокомплекса и его динамики. Поэтому отечественные и зарубежные страбизмологические школы не имеют стройной системы лечения. Однако их тактика и выбор методов лечения имеют существенные, порою диаметрально противоположные различия. Неоднозначно мнение о спонтанном восстановлении утраченных функций паретичных экстраокулярных мышц (ЭОМ), зависимости от этиологии заболевания, пораженных черепно-мозговых нервов (ЧМН) и возраста пациентов от 94 до 25%, а в 66% случаев происходит увеличение угла косоглазия [7, 9]. Ограничена практическая значимость подбора призматической коррекции [10, 12, 14]. Нет должной оценки проведения ортоптического лечения [6, 12]. Ставится под сомнение эффективность хемоденервации ЭОМ [8]. Не учитываются неизбежно возникающие вторичные изменения в ГДС, усугубляющие уже имеющийся дисбаланс [13]. Методы хирургического лечения так же имеют существенное различие. Особого внимания заслуживают показания для проведения транспозиционной хирургии и оценка ее результатов [11, 12]. Совокупность выше перечисленных факторов снижает эффективность возможного достижения косметических и функциональных результатов лечения. Поэтому высоко актуальной является задача создания методики активного комбинированного вмешательства страбизмолога в процессы восстановления нарушенных функций ЭОМ и устранения первичного и вторичного дисбаланса ГДС.

    Цель

    Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную так-тику и методы лечения пациентов с паралитическим косоглазием, оценить косметические и функциональные результаты лечения.

    Материал и методы

    В исследуемую группу были включены 248 пациентов с различными видами паралитического косоглазия: у 175 из них отмечено поражение VI пары ЧМН, у 47 — IV пары ЧМН, у 22 — III пары ЧМН, у 4 — комбинированное поражение IV и VI пары ЧМН. На момент начала проведения лечения у 67 пациентов патологический процесс находился в острой стадии, у 43 — в подострой стадии, у 138 — в хронической стадии.

    Для определения тактики и своевременного проведения необходимого метода лечения проводилось динамическое наблюдение за пациентами: в острый период — 1 раз в две недели, в подострый — ежемесячно, в хронический — 1 раз в три месяца. Лечение заключалось в различном сочетании призматической коррекции (применялись эластичные призмы Френеля), позиционных тренировок, ортоптического лечения на синоптофоре, хемоденервации ЭОМ и хирургического лечения.

    Тактика лечения зависела от стадии развития паралича (пареза), динамики заболевания и симптомокомплекса: величины девиации, объема подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ и диплопии.

    В острый период заболевания после проведения первичного осмотра при наличии косоглазия, ограничения подвижности глаза и жалоб на диплопию всем пациентам (67 человек) была подобрана призматическая коррекция и назначены позиционные тренировки, 11 из них дополнительно было проведено ортоптическое лечение на синоптофоре [3].

    Если при контрольном осмотре отмечалась положительная динамика, пациенту было предложено продолжить выполнение позиционных тренировок, а сила призматической коррекции уменьшалась до величины, необходимой для устранения двоения в прямой позиции взора (43 чел.).

    При отсутствии положительной динамики выполнялась хемоденер-вация антагониста паретичной мышцы (24 чел.).

    После первичного осмотра пациентов в подострый период заболевания (43 чел.) при любой динамике основным методом лечения являлась хемоденервация антагониста или синергиста пораженной ЭОМ (43 чел.), вспомогательными — призматическая коррекция остаточной диплопии (14 чел.) и позиционные тренировки (43 чел.).

    Тактика лечения пациентов в хроническом периоде пареза (паралича) (138 чел.) зависела от величины первичной девиации.

    При величине косоглазия до 5° в качестве основного метода лечения хемоденервация была проведена 6 пациентам. Всем пациентам рекомендовано проведение позиционных тренировок, 4-м из них была подобрана призматическая коррекция остаточной или индуцированной девиации.

    При девиации от 6 до 10° (53 чел.) 8 пациентам была выполнена хемоденервация, 45 пациентам было проведено хирургическое лечение. Для всех пациентов выполнение позиционных тренировок было обязательным элементом лечения. Призматическая коррекция остаточной девиации была назначена 4 пациентам.

    При косоглазии от 11 до 15° (36 чел.) всем пациентам было выполнено хирургическое лечение, остаточная девиация устранялась назначением призматической коррекцией (2 чел.).

    При девиации более 15° (43 чел.) основной метод — хирургическое лечение. 8 пациентам хемоденервация была проведена в качестве диагностического метода, 5 пациентам — в комбинации с выполнением ослабления антагониста пораженной мышцы. Призматическая коррекция назначена 1 пациенту.

    Цель проводимого лечения — выведение зоны свободной от дипло-пии в первичную позицию взора и ее максимальное расширение при переводе взгляда вниз и в латеральные позиции.

    Нами были определены основные принципы хирургического лече-ния, исходя из которых, были предложены оптимальные методы:

    1. Минимальный объем хирургии для достижения максимального функционального результата: рецессия или теносклеропластика ипсилатерального антагониста во всех случаях паретического косоглазия [4], срединная дубликатура или резекция агониста при наличии его остаточных функций, возможная комбинация ослабляющих операций с хемоденервацией для повышения их эффективности и сохранения физиологических объемов хирургического лечения; транспозиция вертикальных ЭОМ в сторону действия пораженной ЭОМ оправдана только в случаях, когда достоверно установлен паралич (отсутствие подвижности глаза после выполнения хемоденервации). Транспозиционная хирургия создает риск развития ишемии переднего отрезка глаза, вертикального компонента или Х-синдрома [4] поэтому этот риск может быть оправдан только в том случае, если эта техника является единственной возможностью достичь ортотропии, создав условия пассивного натяжения. Транспозиционная хирургия не улучшает объем отведения. Поэтому улучшение абдукции после проведения транспозиции в сочетании с ослаблением внутренней прямой по данным разных авторов от 25° до полного восстановления [1, 2, 5] указывает на хорошие остаточные функции наружной прямой, контрактуру внутренней прямой и нецелесообразность транспозиционной хирургии.

    2. Коррекция вторичного дисбаланса ГДС путем расширения бинокулярного поля взора: максимальное расширение монокулярного поля взора паретичного глаза; постхирургическое ограничение поля взора здорового глаза.

    3. Ослабление ипсилатерального антагониста, усиление агониста, хирургия на контралатеральном антагонисте и контралатеральном синергисте с учетом их взаимодействия в основных направлениях взора: горизонтальные прямые ЭОМ (первичное действие) — во всех направлениях горизонтального взора; вертикальные прямые ЭОМ (первичное действие) — в прямой позиции взора; вторичное действие косых и первичное действие вертикальных прямых ЭОМ в латеральных позициях взора.

    Результаты и обсуждение

    Применение предложенной системы активной офтальмологической помощи пациентам с паралитическим косоглазием позволило достичь состояния функционального выздоровления (ортотропия в первичной прямой позиции взора и расширение поля взора свободного от диплопии более 15° в сторону действия пораженной ЭОМ) у 211 из них (85%).

    В 37 случаях мы не достигли желаемых результатов. Во-первых, лечение было впервые назначено пациентам в хроническом периоде развития заболевания (9,3±2,4 мес.), во-вторых, 24 пациентам клинически был поставлен диагноз полного паралича ЧМН, в-третьих, у 7 пациентов поражение было двухсторонним. Эти факты лишний раз доказывают необходимость оказания до хирургической помощи пациентам на ранних этапах для предотвращения развития вторичных изменений в ГДС и создания условий для максимально возможного восстановления утраченных функций пораженных ЭОМ.

    Эффективность призматической коррекции (устранение диплопии в прямой позиции взора) было отмечено у 78 из 92 пациентов (84,8%). В 19,6% случаев (21 пациент) призматическая коррекция явилась монотерапией. Все пациенты находились в острой стадии паралича. В 16 случаях призматическая коррекция была подобрана пациентам после проведения хемоденервации, в 7 — для коррекции диплопии в результате остаточной девиации после проведения первого этапа хирургического лечения. В последующем 4 из этих пациентов был проведен 2-ой этап хирургического лечения с достижением хорошего функционального и косметического эффекта.

    Позиционные тренировки назначались всем без исключения пациентам контактного возраста (старше 5-6 лет). Во всех случаях (167 пациентов) была отмечена положительная динамика.

    Разработанная нами методика ортоптического лечения позволила избавить всех 11 пациентов от диплопии в прямой позиции взора, семи пациентам (63,6%) была увеличена зона свободная от диплопии более чем на 30° (за счет ее расширения в сторону действия пораженной ЭОМ), что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора.

    Хемоденервация была выполнена 94 пациентам. Функциональное выздоровление было достигнуто у 75% пациентов при проведении лечения по методике хемоденервации ипсилатерального антагониста (ХДИА) и у 71% при комбинированной методике ХДИА и контралатерального синергиста (ХДИАКС). В случаях острых и подострых парезов ЧМН первичная девиация (M±sd) была статистически значимо уменьшена с 18,3±5,5° до 3,1±2,1° (p=0,00) и с 18,9±6,8° до 4,5±3,1° (p=0,00) соответственно, а функциональная полноценность (ФП) была увеличена с 1,4±1,0 до 3,4±1,1 степени (p=0,00) и с 1,1±0,5 до 3,0±0,8 (p=0,00). При проведении лечения в хронический период хорошие функциональные результаты были получены у 62% пациентов, динамика первичной девиации — с 20,1±2,9° до 4,7±1,1° (p=0,00), а улучшение ФП — с 1,4±0,9 до 3,5±1,0 (p=0,00).

    Хирургическое лечение было проведено тем пациентам, у которых не было достигнуто относительное функциональное выздоровление с ис-пользованием до хирургических методов лечения (124 пациента).

    В 39,7% случаев хронического пареза ЧМН (32 пациента) объем выполненного хирургического лечения был уменьшен по отношению к первоначально планируемому до проведения нехирургических лечебных методов лечения. У пациентов с парезами отводящего нерва хирургическое лечение позволило достичь ортопозиции в прямом положении головы в 100%. У 23% пациентов в динамике наблюдался возврат косоглазия до 3-5°, который компенсировался незначительным поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20-25°. У всех 7 пациентов после выполнения пластики по О’Коннору объем отведения не превысил 7-10°.

    При поражении блоковидного нерва в результате хирургического лечения остаточная вертикальная девиация проявлялась лишь в крайних диагностических позициях взора.

    При паретическом косоглазии, возникшем в результате поражения III пары ЧМН, критерии хирургического выздоровления были достигнуты лишь у 37% пациентов. Эти результаты соответствуют мировой статистике и объясняются вовлечением в патологический процесс антагонистически работающих верхней и внутренней прямых ЭОМ и необходимостью выбора улучшения опускания взора, при этом неизменно вторично страдают поднимающие функции.

    Выводы

    На дохирургическом этапе лечения паралитического косоглазия целесообразно активно применять ортоптическое лечение, которое заключается в призматической коррекции, позиционных тренировках, лечении на синоптофоре и хемоденервацию различной комбинации ЭОМ.

    Хирургическое лечение должно строиться на принципах ослабления антагониста пораженной ЭОМ изолированно или в сочетании с ее хемоденервацией, усиления пораженной ЭОМ при ее сохранных функциях и выполнении транспозиционной хирургии только при истинных параличах, которые должны подтверждаться лечебно-диагностической хемоденервацией антагониста.

    После проведения хирургии должна использоваться призматическая коррекция остаточной девиации и назначаться позиционные тренировки.


Страница источника: 26
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru