Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11

Алгоритм ортоптического лечения паралитического косоглазия в условиях жесткой гаплоскопии и призматической коррекции


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Введение

     Паралитическое косоглазие неизменно приводит к несимметричному положению глаз, ограничению подвижности глаза в сторону действия пораженной экстраокулярной мышцы (ЭОМ) и двоению. Двоение является субъективным симптомом заболевания. Пациент избавляется от двоения двумя способами: если девиация относительно небольшая (горизонтальная не более 15°, вертикальная не более 5-7°), смотрит в вынужденном положении головы; если фузионные резервы слабые или девиация имеет большую величину, закрывает пораженный глаз.

    Диплопия сопутствует заболеванию с момента его возникновения до хирургического лечения (этот вид лечения необходим большинству пациентов). Хемоденервация ипсилатеральных антагонистов проводится не ранее чем через 1 месяц с момента возникновения паралича и после ее проведения требуется не менее одного месяца при благоприятном течении до восстановления ортотропии. Во многих случаях хемоденервация или (и) хирургическое лечение проводится многоэтапно. Вопросам нехирургического устранения диплопии уделяется достаточно внимания, призматическая коррекция [6, 7, 8], расширение зоны одиночного видения [1, 5], метод бинариметрии [4].

    Двоение на любом этапе течения паралича остается субъективным негативным фактором, избавление от которого путем вынужденного поворота головы или окклюзии приводит к вторичному дисбалансу в глазодвигательной системе.

    Цель

    Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм опти-мального ортоптического лечения паралитического косоглазия в условиях жесткой гаплоскопии и призматической коррекции, оценить его эффективность.

    Материал и методы

    В исследуемую группу были включены 92 пациента с различными видами поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН).

    Призматическую коррекцию назначали пациентам на протяжении всего заболевания:

    – в качестве первичной коррекции девиации, если пациент находился в остром периоде паралича, и стояла задача оценить динамику заболевания перед выбором оптимальной тактики дальнейшего лечения;

    – после проведения хемоденервации ипсилатерального антагониста и (или) контралатерального синергиста пораженной ЭОМ, в случаях временной или неизбежной гипокоррекции или прогнозируемой гиперкоррекции девиации;

    – устранение существующей диплопии до хирургического лечения, коррекция уменьшенного двоения между этапами хирургического лечения, постхирургическая компенсация остаточной диплопии в первичном или субъективно значимых вторичных направлениях взора.

     Во всех случаях призматической коррекции назначали позицион-ные тренировки (расширение зоны одиночного видения) или проводили ортоптическое лечение на синоптофоре.

    Существуют различные оптические устройства для компенсации двоения при подборе призматической коррекции: призменный офтальмокомпенсатор, представляющий собой бипризму переменной силы, призмы из набора пробных линз, линейка с набором пластиковых призм. Призменный офтальмокомпенсатор и призмы из набора пробных линз активно используются в нашей практике.

    Подбор призматической коррекции мы проводили после назначения оптимальной оптической коррекции. Монокулярные поля зрения разделяли с помощью красного и зеленого светофильтров: зеленый фильтр помещали перед прямо смотрящим (фиксирующим) глазом, красный перед косящим глазом. Пациент смотрел на экран монитора, на котором была размещена специальная шкала и точечный источник (Рис. 1). Расстояние от экрана до глаз пациента 100 см. Прямо смотрящий глаз видел точечный объект в зеленом цвете и шкалу, отображающую величину диплопии, выраженную в призменных диоптриях. Косящий глаз видел точечный объект в красном цвете. От видимого точечного объекта на шкалу проецировались перпендикулярные линии красного цвета, указывающие на отклонение линии взора косящего глаза от общей точки фиксации (Рис. 2). Это особенно важно для определения двухосевой диплопии.

    Существуют различные методики расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии: призменная номограмма [8], таблица результирующего действия комбинации вертикальной и горизонтальной призм [5, 6], крест Мэддокса [7].

    Мы использовали компьютерную программу, которая определяла силу необходимой призматической коррекции диплопии по горизонтали или (и) вертикали (Рис. 3). При двухосевой диплопии проводился расчет суммарной величины призматической коррекции и угол ее ротации. Рас-четная призматическая коррекция в зависимости от вида гетеротропии приводилась к промышленной доступной по силе эластичной призме Френеля (6, 10, 15, 20, 25, 30 призменных диоптрий). После этого угол ротации корректировался. При необходимости бинокулярного распределения призматической коррекции учитывался ведущий глаз и наличие амблиопии. Проводилась пробная аппликация эластичной призмы Френеля на очковые линзы, после чего пациент находился в условиях призматической коррекции в течение 30 минут. В зависимости от его субъективных ощущений величину и ориентирование призматической коррекции диплопии корректировали. После этого выполняли окончательную призматическую коррекцию.

    В условиях призматической коррекции пациент выполнял позиционные тренировки, расширяя зону, свободную от диплопии (зону одиночного видения).

    Поскольку призматическая коррекция диплопии не исключала тот факт, что пациент не будет избегать перемещения взора в сторону дейст-вия пораженной ЭОМ и бесконтрольные позиционные тренировки не да-вали гарантии правильного их выполнения, высоко актуальным стано-вится ортоптическое лечение в условиях жесткой гаплоскопии (механического разделения полей зрения) — лечение на синоптофоре, которое позволяет полностью контролировать лечебный процесс.

    Нами был предложены новые термины:

    1. Ортотропическая позиция взора (ОПВ) — позиция (направление) взора, в котором пациент видел ортоптические оптотипы для правого и левого глаза совмещенными, и при выполнении кавер-теста не было установочных движений. Иными словами ОПВ можно описать как объективный угол косоглазия равный субъективному углу и близкий к 0° при перемещении оптотипов на определенную угловую величину, выраженную в (°). Например, при парезе n.abducens правого глаза запись в истории могла бы выглядеть следующим образом ОПВ=20° влево (Рис.4). ОПВ является количественной инструментальной оценкой направления взора, в которой у пациента отсутствовало косоглазие. За исходную точку отсчета при измерении и совершенствовании фузионных резервов является не зона близкая к отметке «0°» на шкале синоптофора, а ОПВ.

    2. Ортотропическая зона, свободная от диплопии (ОЗСД) — зона перемещения взора из ОПВ, в которой совмещение оптотипов сохранялось (Рис.5) (прототип “устойчивости фузии при следящих движениях”). ОЗСД при паретическом косоглазии отражает состояние моторной фузии при имеющемся дисбалансе глазодвигательной системы.

    Цель. ортоптического лечения пациентов с паретическим косогла-зием является перемещение ОПВ в прямую позицию взора, либо расширение фузионных резервов до возможности компенсации диплопии (избавления пациента от вынужденного положения головы) и максимальное расширение ОЗСД в сторону действия пораженной ЭОМ.

    Для каждого вида паретического косоглазия использовался свой лечебный алгоритм [2]: оптотипы симметрично перемещались в сторону действия пораженной ЭОМ до возникновения непреодолимого фузией двоения, при поражении отводящего нерва развивали дивергентные фузионные резервы, при поражении глазодвигательного — конвергентная и вертикальная фузия, при поражении блоковидного нерва — вертикальная и циклофузия.

    Ортоптическое лечение проводили пациентам в острый период заболевания после предварительной призматической коррекции, если угол девиации превышал 15° или без нее при меньшем угле косоглазия; после проведения хемоденервации или хирургического лечения при низких показателях устойчивости фузии при следящих движениях.

    Результаты и обсуждение

     У 78 пациентов (84,8%) призматическая коррекция позволила устранить двоение в прямой позиции взора или в периферических направлениях взора (если жалобы на диплопию возникали только в этих направлениях). У 14 пациентов (15,2%) величина диплопии была уменьшена до степени, легко устраняемой незначительным компенсаторным поворотом головы (не более 5°).

    В 21 случае (19,6%) призматическая коррекция и позиционные тренировки позволили достичь функционального выздоровления без проведения хемоденервации или хирургического лечения. Все эти пациенты находились в острой стадии развития пареза ЧМН, и функциональная полноценность пораженной ЭОМ на момент начала лечения составляла 25-50% от возрастной нормы [3].

    Во всех случаях (11 пациентов) проводимого лечения на синоптофоре в течение 10 дней удалось избавить пациентов от диплопии в прямой позиции взора, следовательно, и от необходимости выбирать вынужденное положение головы или прикрывать один глаз, чтобы избавиться от двоения. В 7 случаях (63,6%) удалось расширить бинокулярное поле взора более чем на 30°, что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора. В 1 случае (при парезе n. abducens) (9,1%) в крайнем отведении (более 30°) удалось скомпенсировать только горизонтальное двоение, при этом сохранялась вертикальная девиация в пределах 2-3°, что проявлялось вертикальным двоением. Необходимо отметить, что в начале лечения горизонтальная девиация была в пределах 5-6°. Диплопия была скомпенсирована при помощи эластичных призм Френеля перед пораженным глазом, что позволило создать более комфортные условия в период восстановления функции ЭОМ. В других 10 случаях к окончанию курса лечения уда-лось отказаться от данного вида компенсации диплопии.

    При исследовании на синоптофоре у всех пациентов после проведенного курса ортоптического лечения в ортотропической позиции взора оптические головки синоптофора были установлены в зоне, близкой к 0°. Также подтверждался бинокулярный характер зрения в первой позиции взора при исследовании на цветотесте.

    Выводы

    Предложенная нами методика призматической коррекции диплопии повышает качество лечения пациентов с диплопией и глазодвигательными нарушениями.

    Модифицированная методика ортоптической диагностики и лечения паралитического косоглазия позволяет объективно оценить динамику развития паралича ЭОМ в любой стадии развития косоглазия.

    Данная методика ортоптического лечения может применяться в остром периоде развития паралича, что дает возможность в более короткие сроки максимально эффективно восстановить бинокулярные функции, либо повысить функциональную готовность пациентов к последующему оперативному вмешательству.


Страница источника: 22
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru