Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический анализ комплексного хирургического лечения эндофтальмитов


1Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр микрохирургии глаза»
2Дагестанская Государственная Медицинская Академия
3Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Инфекционный эндофтальмит (ИЭ) — острое гнойное воспаление внутренних оболочек, известен как самое тяжелое, практически неизлечимое заболевание органа зрения. По данным Гундоровой Р.А. с соавт., ИЭ чаще всего является осложнением открытой травмы глаза (95-97%), реже — хирургического вмешательства (2-4%), а также крайне редкие эндогенные ИЭ (1-2%). Последствием инфекционных осложнений травм глаза является слепота в 43-60%, субатрофия глазного яблока — в 25-35% и энуклеация глаза — в 10-40%, а преобладание среди пострадавших лиц мужского пола работоспособного возраста придает этой проблеме социальный характер [Макарова С.М., 1984; Белянин А.Ф., 1992; Никитаева Н.Н., 1996; Punnonen E., 1990].
Среди открытых травм глаза наиболее патогномоничными для развития эндофтальмита являются ранения металлическими осколками. На втором месте — колотые ранения проволокой, иглой, гвоздем. Наиболее вероятными возбудителями ИЭ являются стафилококки и стрептококки, самые тяжелые и быстротечные формы вызываются кишечной и синегнойной палочками. До 15% процентов биоптатов состоят из разных микроорганизмов (миксты), необратимые изменения внутренних оболочек глаза могут наступить в течение 1 суток [Гундорова Р.А., Быков В.П., 2009].
Что касается послеоперационных эндофтальмитов, то совершенствование техники операции и инструментария практически свели на нет значимость грамотрицательных бактерий как основной причины развития эндофтальмита после хирургии катаракты. Английские хирурги подчеркивают, что на веках и конъюнктиве 85-90% пациентов имеется стафилококк, у пациентов с астмой или аллергическими заболеваниями уровень колонизации век и носоглотки патогенными микроорганизмами составляет до 70%. Источниками бактериальной и грибковой контаминации являются: конъюнктива, веки и слезный мешок больного, воздух операционной, хирургические инструменты, ИОЛ, вискоэластики, глазные капли во флаконах многоразового использования, негерметичный операционный разрез, волокна стекловидного тела в ране, персонал операционной, гематогенный занос [Эйнахан Роберт О., 2007].
Интересные данные приводит Гундорова Р.А. с соавт. (2011) в своих фундаментальных исследованиях, основываясь на 10-летнем опыте лечения эндофтальмитов. Их выводы о том, что внутриполостное введение антибиотика обеспечивает сохранение глаза как органа менее эффективно, чем введение озона или аутосыворотки, основываются на клиническом анализе более 450 пациентов, находившихся под наблюдением. Они связывают с этим и более заметное улучшение зрительных функций, чем после витрэктомии с введением антибиотика, что, очевидно, связано с его токсическим действием на сетчатку. Эти данные совпадают и с данными Захарова В.Д. (2003), который в своей монографии указывает, что добавление антибиотиков в инфузионную жидкость опасно из-за токсичного влияния их на сетчатку. Более безопасно и достаточно эффективно озонирование инфузионной жидкости. Однако он же указывает, что в конце операции антибиотики должны быть введены как в переднюю камеру, так и в стекловидное тело.
Исследования зарубежных ученых относительно альтернативного и эффективного антибактериального препарата показали преимущества цефуроксима и фторхинолона четвертого поколения — моксифлоксацина перед ванкомицином и цефазолином. Он имеет больший период полувыведения, больший спектр антимикробной активности и переносится столь же хорошо, как и цефуроксим [Kernt M., Neubauer A.S., Raffael G.L., 2009; Delyfer M.-N., Rougier M.-B., Sandy L., 2011].

Цель — оценка эффективности комплексного хирургического лечения травматических и послеоперационных эндофтальмитов на основании собственного клинического анализа.

Материал и методы
За период с 2008 по 2011 гг. через стационар прошло 38 пациентов с диагнозом «инфекционный эндофтальмит». Основным критерием установления диагноза являлось визуально определяемое наличие гнойного экссудата в полости глаза. Диагноз подтверждался данными УЗИ, что также являлось основным критерием в выборе объема хирургического вмешательства. Таким образом, наличие в витреальной полости экссудата по данным b-scan предполагало обязательное вмешательство на заднем отрезке независимо от интенсивности помутнений. В случаях же интактного стекловидного тела проводилась двукратная интравитреальная инъекция: первая — раствора антибиотика в соответствующем разведении, вторая — через 6 час. раствора дексаметазона в дозировке 0,1 мл.
В 67% случаев развитию эндофтальмита предшествовала травма, эти пациенты были направлены к нам другими лечебными учреждениями в связи с неэффективностью проводившегося лечения. Состояние глаз у 84% больных оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое, что соответствовало 3 и 4 стадиям эндофтальмита по классификации А.М. Южакова.
В 6 случаях (15,7%) явления эндофтальмита затронули только передний отрезок глаза, в связи с чем было выполнено промывание передней камеры раствором антибиотика в соответствующей дозировке с двукратной интравитреальной инъекцией. Эти случаи имели место после операции факоэмульсификации катаракты. В 8 случаях после хирургии катаракты (20,9%) была выполнена субтотальная витрэктомия с перфузией витреальной полости раствором антибиотика в соответствующем разведении в сроки от 3-х до 14 дней после операции. Остальные 64 % эндофтальмитов пришлись на травмы глаза после первичной МХО ранения.
В процессе выполнения комбинированного вмешательства на переднем и заднем отрезке снимались все предыдущие узловые швы, накладывались непрерывные, удалялись эксудативные пленки из передней камеры и с поверхности ИОЛ в режиме витрэктомии. Удалять ИОЛ не представлялось целесообразным из-за риска кровотечения из сосудов радужки и опасности повреждения роговицы [Захаров В.Д., 2003].
Следует также отметить, что в подавляющем большинстве случаев (19 больных) витрэктомию повторяли в раннем послеоперационном периоде, что давало возможность удалить остатки пристеночного гнойно-измененного стекловидного тела, а также заднюю гиалоидную мембрану, которая легко отделялась от сетчатки в авитреальную полость. Такой многоступенчатый подход давал возможность добиться функциональных результатов при условии относительно сохранной сетчатки.
Сроки выполнения витрэктомии варьировали от нескольких часов до 7 суток после получения травмы. Результаты соответствовали срокам проведения витрэктомии: чем раньше операция, тем благоприятнее исход. В раннем п/о периоде 4 пациентам с обширной площадью травмы, сопровождающейся разрывом оболочек и отсутствием зрительных функций, было проведено повторное вмешательство с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Это позволило предотвратить в отдаленном периоде прогрессирующую субатрофию глаза и сохранить глаз как орган.
Из таблицы видно, что наиболее благоприятные исходы получены при комплексном подходе с перфузией передней камеры раствором антибиотика и фибринолитика (гемаза 1000 МЕ) и последующей витрэктомией с перфузией витреальной полости тем же антибактериальным раствором и интравитреальным введением гемазы (500МЕ). При выборе антибиотика для интравитреального введения мы руководствовались следующими критериями: он должен был иметь широкий спектр действия, быть эффективным по отношению к большинству известных возбудителей эндофтальмита и не должен быть антибиотиком резерва. В этом аспекте наиболее широко использовались следующие препараты: цефуроксим в разведении 1,0 мг, ванкомицин — 1,0 мг, цефазолин — 2,0-2,5 мг.

Результаты
Сроки наблюдения за пациентами составляют 3 года. Функциональные и анатомические результаты лечения, в первую очередь, зависели от патогенности микроорганизмов, стадии ИЭ и сроков выполнения витрэктомии. Об этом свидетельствуют достигнутые стабильные функциональные результаты у 68,5%, где зрительные функции составили от 0,03 до 0,5. У одного они достигли 0,7 после факоэмульсификации катаракты, проведенной через 6 мес. с момента витрэктомии.

Выводы
1. Собственный клинический опыт еще раз подтверждает выводы ведущих ученых-исследователей о том, что любая инфекция требует немедленного вмешательства, одним из методов которого является витрэктомия.
2. Разработанная нами схема комплексного многокомпонентного хирургического лечения эндофтальмитов с интраоперационным применением антибиотиков, кортикостероидов и фибринолитиков является патогенетически оправданной при своевременно начатом лечении.
3. Лечение воспалительных осложнений полостной офтальмохирургии должно быть комплексным: рациональная медакаментозная терапия, селективная хирургия.
4. Применение современных методов лечения позволяет сократить сроки реабилитации больного, значительно уменьшить слепоту и гибель глаза, уменьшить влияние осложнения на функциональный результат.


Страница источника: 18

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru