Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Использование лазерной энергии в хирурги катаракты


1----------

В ФГУ МНТК МГ под руководством акад. С.Н.Федорова группой офтальмохирургов (Копаева В.Г., Андреев Ю.В.) в 1994 — 1997г. была разработана первая в мире хирургическая технология лазерной экстракции катаракты (ЛЭК), которая позволяет разрушать самые твердые катаракты без мануальной фрагментации ядра хрусталика (С.Н.Федоров, В.Г.Копаева и др. 1988 —2003).
Инженерами Беликовым А.В. и Ерофеевым А.В. (ООО НЭЛА, СпБ) был создан комплекс приборов «Ракот», включающий лазерную установку — Nd-YAG с уникальной длиной волны 1.44 мкм, генерирующую излучение в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 250 мкс, энергией импульсов до 500 мДж при частоте 10-30 Гц. Излучение подводится в полость глаза по кварц-кварцевому оптическому световоду. (Рис .1) Комплекс имеет аспирационную помпу для одновременной подачи жидкости и отведения разрушенных хрусталиковых масс. Данный вид излучения ранее не использовался в медицине.
С 1997 года после проведения ряда экспериментальных исследований ЛЭК практикуется в клиниках ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, а с 1998 года — в других клиниках России, Украины, Киргизии, Узбекистана, на Кипре. Первые 100 операций были выполнены под личным контролем академика С.Н.Федорова.
Коллектив авторов, разработавших комплекс приборов «Ракот» и хирургическую технологию лазерной экстракции катаракты (офтальмохирурги С.Н.Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В.Андреев и инженеры А.В. Беликов, А.В. Ерофеев) в 2002 году стал лауреатом академической премии им. А.Л.Чижевского в области науки и техники.
В 2003 году на второй международной выставке-конкурсе «Медицина: диагностика, профилактика, лечение, здоровье нации» комплекс «Ракот» был удостоен золотой медали, диплома и знака качества (рис 2.).
При проведении регистрации медицинских технологий «Способ лазерной экстракции катаракты» разрешен к применению Федеральной Службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС № 2008/263 от 26 ноября 2008 г.).
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова имеет самый большой в мире опыт успешного применения лазерной энергии в хирургии катаракты (более 20000 операций только в головном институте). Многолетняя практика достаточна для того, чтобы сделать выводы о возможностях этого метода.
Экспериментальные и клинические исследования были выполнены в серьезных научных работах на большом материале. Они завершились защитой 7 кандидатских и одной докторской диссертации под руководством профессора В.Г. Копаевой. Оценка новой лазерной технологии проводилась в сравнении с широко используемым методом ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК). Лазерная и ультразвуковая технология сегодня взаимно способствуют прогрессу в области энергетической хирургии катаракты.
Наши исследования показали, что использование лазерной энергии в хирургии катаракты является безопасным и эффективным при удалении катаракт любой степени плотности. Нет ограничений по времени работы лазера. В сравнении с широко распространенной ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты ЛЭК имеет заметные преимущества при разрушении наиболее плотных, а также различных осложненных катаракт (диабет, миопия высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика, перезрелые катаракты и др.). В процессе ЛЭК нет отрицательного влияния на соседние высокочувствительные структуры глаза (роговицу, радужку, цилиарное тело), окружающие удаляемый хрусталик. Это в частности объясняется тем, что лазерная энергия имеет высокий коэффициент поглощения водой, а хрусталик со всех сторон окружен внутриглазной жидкостью. Зона распространения лазерной энергии от работающего наконечника составляет не более 2-3 мм. Энергия не достигает заднего отрезка глаза. Следует отметить, что для ультразвука жидкость, напротив, является хорошим проводником энергии. Зона распространения ультразвука более 30 мм.
Кроме того, с физической точки зрения лазерное излучение является более эффективным видом энергии для разрушения хрусталика. Это объясняется возможностью внесения значительно большего объема уже «готовой» энергии (в единицу времени, на единицу площади) в сравнении с тем эффектом, который создают (вырабатывают в полости глаза) колебания ультразвуковой иглы.
При ультразвуковой технологии не удается уйти от мануальных действий. Хирург делает борозду в хрусталике режущей УЗ иглой, потом вручную разламывает его чоперами. При таком нажиме на хрусталик попеременно растягиваются и разрываются слабые цинновы связки, травмируется цилиарное тело (Bayraktar S., et al., 2001 и др.). Тракции волокон цинновой связки приводят к попеременному избыточному напряжению цилиарного тела при манипуляциях с большими фрагментами ядра в тесном пространстве тонкой хрусталиковой капсулы. Повышается риск повреждения гематоцилиарного барьера. Это в свою очередь усиливает послеоперационную воспалительную реакцию (Schumacher S., et al., 1999) и провоцирует повышение внутриглазного давления в раннем периоде наблюдения (Ekstrom C., 1993 и др.). Не исключено, что формирование разрывов волокон цинновой связки в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом усугубляет уже имеющиеся изменения гематоцилиарного барьера (Helbig H., et al., 1994) . ФЭК — наполовину мануальная технология. Приемы механического разрушения хрусталика обусловлены необходимостью уменьшить время использования ультразвука.
В противовес ультразвуковой факоэмульсификации катаракты лазерный наконечник не является колющим или режущим. Его функция — доставить энергию. Он едва касается вещества хрусталика, не оказывает никакого давления на поверхность хрусталика и цинновы связки.
В настоящее время отечественная технология ЛЭК является единственной в мире чисто энергетической технологией, позволяющей разрушать любые по плотности катаракты без мануальной фрагментации ядра хрусталика и без дополнительного использования другого вида энергии. Энергия Nd-YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм обеспечивает самопроизвольное возникновение линий раскола ядра и полное разрушение хрусталика под действием только лазерной энергии. Это так называемый механизм «хрупкого раскалывания» и расслаивания вещества хрусталика (рис 3 ). Данная технология исключает механический нажим на хрусталик и тракции цинновых связок, поэтому является предпочтительной для использования у пациентов преклонного возраста и при подвывихах хрусталика.
ЛЭК является бимануальной технологией не только потому, что выполняется двумя руками, но и по принципу разделения основных функций в процессе операции. Она обеспечивается двумя наконечниками (Рис. 4,5). Лазерный наконечник доставляет энергию, аспирационно-ирригационный наконечник обеспечивает подачу и отведение ирригационной жидкости. Он также не является режущим инструментом. Он содержит ряд оригинальных решений, которые не применялись ранее в хирургии катаракты. Наконечник изготовлен из материала, прозрачного для глаза хирурга и для лазерного излучения, поэтому рабочая часть наконечника не повреждается излучением и не оставляет посторонних микрочастиц в полости глаза. Специальная обработка стенок аспиратора обеспечивает эффект концентрации лазерной энергии в полости аспиратора. Поэтому хрусталиковые массы разрушаются как снаружи, так и внутри аспирационного наконечника. Это препятствует обтурации канала аспиратора (Рис 6). Зауженное входное отверстие также препятствует обтурации. Если фрагмент прошел через суженное входное отверстие, то дальше он уже не встречает препятствий.
Отсутствие фрагментации ядра в самом начале операции делает операцию существенно более логичной и физиологичной. Мы начинаем разрушение хрусталика с самой плотной части в центре в виде кратера. Периферические еще не разрушенные стенки кратера в виде кольца в это время служат каркасом, удерживающим капсулу хрусталика в естественном расправленном состоянии, защищают цилиарное тело в тот момент, когда используется максимальная энергия. Это не только защита от воздействия акустических волн, но и (самое главное) от попеременного натяжения волокон связки и раздражения цилиарного тела. Стенки кратера разрушаются уже с меньшей энергией (наполовину), а последние самые мягкие слои удаляются только на аспирации. По данным УБМ отек цилиарного тела после ЛЭК резорбируется на 1-2 месяца раньше, чем после ФЭК.
Лазерный наконечник не нагревается т.к. интервал следования лазерных импульсов в сотни раз превышает длительность самого импульса. Поэтому тепло диффундирует из зоны операции, прежде чем будет внесена новая порция энергии. Для сравнения: частота следования лазерных импульсов 30 в сек. (30 Гц), частота следования ультразвуковых импульсов — 30-40 тысяч в секунду (30-40 кГц). Известно, что 98-99% механической энергии колебаний ультразвуковой иглы трансформируется в тепловую энергию. Даже кратковременное прекращение тока ирригационного раствора (при окклюзии аспирационного отверстия) вызывает коагуляцию ткани роговицы и ожог в области разреза (Davis P.L., 1993, 2001) .
При ЛЭК нет опасности ожога роговицы даже в случае окклюзии аспиратора, нет необходимости охлаждать наконечник обратным током жидкости через операционную рану. Поэтому прокол в роговице плотно тампонируется наконечником, обеспечивая герметизацию глаза в ходе операции. Благодаря этому нет перепадов давления, стабильна передняя камера, отсутствует вакуум— эффект в заднем отрезке глаза, меньше влияние на микроциркуляцию в увеальном тракте, меньше расход физиологического раствора, меньше воздействие на заднюю поверхность роговицы, лучше сохраняется вискоэластик в передней камере глаза. Это особенно важно при проведении операции на глазах с высокой степенью гиперметропии (мелкая передняя камера), при операциях на авитриальных глазах и при высокой миопии (осторожность в отношении заднего отдела глаза).
Хирургическая техника ультразвуковой и лазерной экстракции катаракты достигли достаточно высокого уровня развития. Поэтому сравнение этих методик у пациентов с не осложненной катарактой только по функциональным показателям после операции не выявляет существенных различий. В этом отношении морфометрическое исследование клеток ЗЭР оказалось самым чувствительным тестом, самым точным методом при изучении реакции глаза на операционную травму после энергетической хирургии катаракты.
После выполнения ЛЭК тонкий процесс клеточной репаративной регенерации заканчивается через 1 месяц после операции, а после ультразвуковой факоэмульсификации спустя 3 месяца после операции. Выполнение лазерной экстракции катаракты не изменяет коэффициента формы клеток заднего эпителия роговицы и не уменьшает процент гексагональности клеток даже после удаления самых плотных и бурых хрусталиков. Это важный критерий безопасности метода для окружающих тканей глаза, выявленный на клеточном уровне. Ультразвуковая факоэмульсификация плотных и бурых ядер приводит к значительному изменению коэффициента формы клеток, уменьшает процентное содержание гексагональных клеток. Общая потеря клеток ЗЭР после ЛЭК вдвое меньше, чем после ультразвуковой ФЭК.
Предложенная нами технология ЛЭК ни по одному параметру не уступает ультразвуковой ФЭК.
Преимущества ЛЭК, как более щадящей технологии ,максимально выражены при удалении катаракт с высокой плотностью ядер и осложненных катаракт (диабет, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика, перезрелые катаракты и др.). Объективным подтверждением являются статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, УБМ цилиарного тела, корнеопахиметрии, электрофизиологическом исследовании, эндотелиальной микроскопии. Поэтому основным показанием к использованию предложенной нами технологии ЛЭК с установкой «Ракот» являются преклонный возраст, а так же все виды осложненных и твердых катаракт.
По данным расчетов экономической службы Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК МГ себестоимость ЛЭК с использованием Nd-YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм на 60% ниже себестоимости ультразвуковой ФЭК.
Последняя модификация нашего лазерного комплекса «Ракот» в настоящее время представляет собой единственную в мире многофункциональную офтальмологическую систему с помощью которой можно не только разрушать хрусталик в разных вариациях, но и выполнять лазерный капсулорексис, дистанционный гемостаз и анемизацию участков коньюнктивы или эписклеры перед проведением операционных разрезов, витрэктомию, дакриоцисториностомию, гипертермию, лазерные диагностические ( например, диафаноскопию) и лечебно-профилактические процедуры (стимуляцию тканей глаза интраоперационно, а также до и после операции) с помощью разнофункциональных сменных, одноразовых рабочих элементов для реализации заданных функций, т.е. для выполнения разных офтальмологических операций.
Предложенная система избавит небольшие клиники от необходимости дополнительного приобретения отдельных приборов: диатермического капсулотома, коагулятора сосудов, диафаноскопа, витреотома для переднего отрезка глаза, гелий-неонового или диодного лазера для проведения терапевтических процедур, специальных инструментов для трепанации кости носа при выполнении дакриоцисториностомии.
Офтальмологическая лазерная установка «Ракот» имеет два вида лазерного излучения. Nd-YAG лазер с длиной волны 1.44 мкм разрушает хрусталик. Второй вид лазерного излучения — низкоэнергетический гелий-неоновый лазер служит цветовым красным маркером. Он «подкрашивает» невидимое излучение неодимового лазера и одновременно оказывает положительное биостимулирующее воздействие на ткани глаза. Хирурги, использующие лазерную хирургию катаракты, не отмечают воспалительной реакции глаза после операции. Ареактивное течение послеоперационного периода характерно для большинства оперированных больных (Рис.7)
С использованием энергии лазерного излучения, безусловно связаны перспективы дальнейшего развития и оптимизации развивающейся хирургии катаракты и других операций в офтальмологии. На протяжении последних 10 лет мы проводили сравнение двух энергетических методов в хирургии катаракты — ультразвукового и лазерного.
Следующее десятилетие должно нам принести сравнение между собой разных лазерных технологий. Лазер дает хирургам альтернативу в выборе ножей, пинцетов для капсулорексиса и др. Уже появились сообщения (Nady Z., 2009) об использовании фемтосекундного лазера для проведения лазерного капсулорексиса и размягчения ядра хрусталика , чтобы сократить время использования ультразвука в процессе факоэмульсификации катаракты.
КОПАЕВА Валентина Григорьевна, д.м.н., профессор

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru