Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Помутнение интраокулярных линз


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

История имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) насчитывает уже более 60 лет. Одновременно с этим шло создание и усовершенствование полимерных материалов, но, несмотря на это до сих пор встречаются пациенты, у которых помутнела ИОЛ. Такая си-туация относится к категории редких 0,05-0,07% по данным L.Werner, но цифры статистики нельзя считать точными, поскольку многие случаи не выявляются, так как проходят без каких-либо жалоб со стороны пациентов. Причины этого следующие: медленное прогрессирование помутнения ИОЛ, которое может остаться незамеченным пациентом, сопутствующая офтальмопатология, снижающая остроту зрения, а также то, что помутнение не всегда закрывает центр оптики ИОЛ. Поэтому практикующим специалистам необходимо знать о подобном явлении, чтобы правильно его распознать, и избежать назначения ненужных хирургических вмешательств.
Современные интраокулярные линзы по свойствам материала делятся на жесткие (полиметилметакрилат — ПММА) и эластичные (силикон, гидрогель или гидрофильный акрил, гидрофобный акрил).
Помутнение типа «snowflake» («снежинка») — это медленно прогрессирующая дегра-дация ПММА. Такие случаи были выявлены в основном в Северной Америке в 90-х го-дах. Помутнение занимает переднюю треть центральной зоны оптической части линзы. Предположительно вследствие недоработок в технологии производства в полимерном материале имеются участки неоднородности, что со временем приводит к формированию микротрещин, в которые начинает проникать жидкость. По-видимому, ультрафиолетовое излучение стимулирует этот процесс, чем объясняется локализация помутнений только в центральной зоне (периферия зарыта радужкой). Необходимо отличать описанные изме-нения и такое явление как «glistening» (вакуоли с жидкостью в толще материала ИОЛ), поскольку в отличие от «glistening» деградация «snowflake» сама по себе представлена безжидкостными частицами. К счастью, прогрессирование этих изменений идет крайне медленно (более десяти лет).
Первые случаи, описанные в литературе, были связаны с помутнением силиконовых ИОЛ первых поколений. Впервые отложение кристаллических депозитов было описано в 1994 году Jensen и соавт. Предположительно отложение фосфатов кальция на поверхности силиконовых ИОЛ сразу после имплантации или на 1 день после операции было связано с использованием высококонцентрированного высокомолекулярного вискоэластика Healon GV. Авторы не исключали, что свою роль в данном процессе сыграли также особенности материала ИОЛ. Позже такие отложения стали обнаруживать и на ИОЛ из ПММА. Описывались схожие случаи при использовании других вискоэластиков, в частности Viscoat. В связи с этим производители вискоэластиков изменили их химический состав.
В начале 90-х годов довольно часто описывались случаи изменения цвета силиконо-вых ИОЛ в позднем послеоперационном периоде. Впервые этот феномен описал A.T.Milauskas в 1991 году. Чаще всего изменение цвета ИОЛ было случайной находкой, пациенты редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможной причиной называлась не-достаточно тщательная очистка материала от неполимеризованных мономеров. Ту же причину называют авторы, описывающие случаи помутнения современные силиконовых ИОЛ.
В литературе встречаются описания случаев изменения цвета силиконовых ИОЛ на розовый, зелёный и др. после приема некоторых лекарственных препаратов (например, амиодарона и рифабутина). Но поскольку ИОЛ не удалялись в связи с высокой остротой зрения, причины до сих пор остаются неизвестными.
Самым распространённым является помутнение ИОЛ из гидрогеля. Сегодня наибо-лее известными являются случаи помутнения 3 моделей ИОЛ: Hydroview (Bausch & Lomb Surgical, Rochester, NY), SC60B-OUV (Medical Developmental Research, Clearwater, USA), Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International, USA).
По всему миру имплантировано более 400.000 ИОЛ Hydroview. Первые случаи по-мутнения стали выявляться в конце 90-х годов. На передней и задней поверхности опти-ки ИОЛ обнаруживали бурые и/или прозрачные гранулярные отложения солей кальция, затрудняющие офтальмоскопию. Большая часть кристаллов находилась в поверхностных слоях материала ИОЛ, вызывая их деформацию с образованием сплошного слоя видимых неровностей. При изучении структуры гранул в центральной их части был обнаружен силикон, а по периферии кальций и фосфор. Силикон содержался в упаковке линзы. Предполагается, что, попав в раствор, в который погружена линза, силикон проникал в материал на различную глубину. При взаимодействии с внутриглазной жидкостью сили-кон мог спровоцировать отложение солей кальция, приведшее к помутнению ИОЛ. После многочисленных случаев фирма-производитель заменила систему упаковки в 2001 году, убрав силиконовую смазку.
Другая модель ИОЛ SC60B-OUV также привлекала внимание исследователей в свя-зи помутнением оптики в послеоперационном периоде, имеющим вид, характерный для ядерной катаракты. При этом поверхность линзы была интактна и давала отрицательное окрашивание на кальций. На поперечном срезе ИОЛ визуализировался тонкий слой гра-нулярных отложения вблизи от передней и задней поверхности ИОЛ, идущий параллель-но их кривизне. В составе гранул выявлен кальций и фосфор. Причиной помутнения на-зывались остатки неполимеризованных мономеров материала, ответственного за погло-щение ультрафиолетового излучения. Другой автор, наблюдавший несколько случаев по-мутнения SC60B-OUV, связывал их с сопутствующей патологией, в частности с сахарным диабетом. В 2000 году производитель сменил поставщика полимерного материала и отозвал все проданные на тот момент линзы.
Помутнение ИОЛ Aqua-Sense также внешне напоминает ядерную катаракту. В мире имплантировано порядка 400.000 таких линз. На передней поверхности оптики помут-невшей линзы имеется множество мелких гранул, а в толще материала под передней и задней поверхностями гранулы расположены в виде слоя, идущего параллельно их кри-визне. Отложения положительно окрашивались на кальций. После того как на поверхно-сти ИОЛ обнаружили следы силикона, который мог попасть туда из упаковочной систе-мы, производитель заменил её.
Во всех описанных случаях помутнения гидрофильных ИОЛ общим является то, что отложения не поддавались воздействию YAG-лазера. К причинам помутнения гидро-фильных ИОЛ различные авторы относят: особенности синтеза и обработки полимерного материала в процессе производства, упаковка и хранение ИОЛ, сопутствующая патология (особенно влияющая на проницаемость гемато-офтальмического барьера), препараты, используемые хирургом в ходе операции, а также лекарственные вещества, используемые пациентом в послеоперационном периоде.
Особый интерес представляет довольно широко распространенный феномен «glistenings» — микровакуоли, пустоты (1-20 µm), которые образуются во время полимеризации материала и обнаруживаются, когда ИОЛ погружена в жидкость. Они встречается во всех видах материалов, но наиболее характерны для линз из гидрофобного акрила. По одной из версий при нахождении в водном растворе полимер, как правило, в той или иной степени адсорбирует молекулы воды (поэтому она не видна). При понижении температуры вода начинает скапливаться в пустотах полимерной сетки уже в виде капель жидкости, которые визуализируются за счет разницы в коэффициенте преломления, при этом размер вакуолей находится в прямой зависимости от степени колебания температуры. Сравнительно недавно FDA (U.S. Food and Drug Administration) на основании проведенных экспериментов выдвинула другую теорию. Микровакуоли являются следствием медленного движения гидрофильных (олигомерных) примесей в материале, которые образуются в процессе полимеризации. Постепенно они скапливаются в пустотах полимера, при этом возрастает градиент осмотического давления между этими пустотами и окружающей ИОЛ жидкостью, вызывая образование жидкостных микровакуолей в материале. Этот процесс идет до тех пор, пока не будет достигнуто состояние равновесия. В любом случае «glistenings» не оказывает существенного влияния на остроту зрения (но в значительной степени влияет на контрастную чувствительность и вызывает зрительный дискомфорт), поэтому случаи замены ИОЛ довольно редки.
В случаях помутнений ИОЛ производители, как правило, либо отзывают линзы с рынка и вносят коррективы в процесс производства и упаковки, либо меняют поставщика материала. При этом все они в один голос утверждали, что нашли причину осложнений и приняли меры для борьбы с ними. Фактически, как показывает практика, далеко не всегда принятые меры приводили к радикальному решению проблемы.
Независимо от модели ИОЛ любой случай помутнения или изменения цвета должен быть тщательно проанализирован и исследован, так как ставит под вопрос биоинертность материала ИОЛ. Это особенно актуально, учитывая тот факт, что с каждым годом на рын-ке появляется всё больше новых линз.
Помутнение и изменение цвета ИОЛ представляется мультифакториальной пробле-мой, напрямую связанной со свойствами каждой группы материалов, из которых они из-готавливаются. Поскольку точная комбинация факторов и последовательность событий пока до конца не известны, имеется основание для продолжения исследований в данном направлении, даже, несмотря на то, что, к сожалению, такие важные моменты как особен-ности производства ИОЛ являются закрытой от широкой публики информацией. Очевид-ным также является то, что решение этой проблемы требует мультидисциплинарного под-хода.
В настоящее время данная группа осложнений находится под пристальным внима-нием офтальмологов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», поэтому в случае если у Вас в повседневной практике встретятся пациенты с таким осложнением, мы готовы оказать помощь. Контактный электронный адрес verzin@mail.ru.

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru