Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735:616.145.154-005.6

Экспериментальное обоснование фотоиндуцированной модели тромбоза ветви центральной вены сетчатки


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем офтальмологии является патология сетчатки, приводящая к значительному снижению зрения, слепоте и инвалидности [4].

Тромбозы ретинальных вен являются вторыми по частоте встречаемости среди сосудистых заболеваний глаза. Их распространенность составляет около 2,14 на 1000 чел. в возрасте старше 40 лет и 5,36 на 1000 чел. в группе старше 64 лет [24]. При этом частота встречаемости окклюзий ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) (4,42 на 1000 чел.) значительно превышает распространенность окклюзии ЦВС (0,8 на 1000 чел.) [2-4]. Тромбозы сосудистых аркад опасны не только быстрой потерей зрения, но и развитием тяжелых осложнений (кистозная макулярная дегенерация, ретинальная неоваскуляризация, вторичная неоваскулярная глаукома) [4].

В настоящее время ни один из имеющихся методов лечения тромбозов ретинальных вен (консервативный, лазерный, хирургический) не гарантирует пациенту благоприятный исход процесса [7, 9].

Разработка новых методов лечения, а также оценка их эффективности возможны только в условиях эксперимента, поэтому актуальным является создание адекватных моделей тромбозов ветвей ЦВС.

Существующие на сегодняшний день экспериментальные модели, получаемые лазерными и хирургическими способами, сопровождаются высокой травматичностью, высоким риском осложнений, отличаются низкой воспроизводимостью и преходящим характером тромбоза [8, 11, 13-17, 19].

Цель

Разработать и экспериментально обосновать фотоиндуцированную модель тромбоза ветви центральной вены сетчатки.

Материал и методы

Экспериментальное моделирование тромбоза ветви ЦВС выполнено на 10 кроликах (10 глаз) породы шиншилла весом 1,5-2 кг.

В эксперименте использовали фотосензибилизатор (ФС) хлоринового ряда, препарат «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкаминовая соль хлорина e6). Фотодинамическое воздействие осуществляли на лазерном офтальмо-микрохирургическом комплексе «АЛОД-Алком» («Алком-Медика», Санкт-Петербург) с длиной волны 662 нм.

Животным внутривенно вводили ФС в дозе 2,5 мг/кг веса. Через 15 мин (время, достаточное для максимального накопления ФС в сосудах сетчатки по данным флуоресцентной диагностики [1]) транспупиллярно проводили лазерное облучение ретинальных сосудов на выходе из диска зрительного нерва с плотностью энергии 200 Дж/см2.

Диаметр пятна лазерного излучения составлял 3,0 мм, что соответствует двум диаметрам диска зрительного нерва (ДЗН) кролика.

Методы обследования включали офтальмоскопию с фоторегистрацией, флуоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) («Stratus OCT3000», «Carl Zeiss», Германия). Срок наблюдения с последующим выведением из эксперимента — через 30 мин после фотодинамического воздействия, на 1, 3, 7 и 14 сутки.

Для проведения морфологических исследований энуклеированные глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, подвергали макромикроскопическому препарированию, затем промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии меридиональных гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином.

Препараты изучали под микроскопом фирмы Leica DM LB2 при x50, х200, х400-кратном увеличении с последующим фотографированием.

Результаты

Через 30 мин после фотодинамического воздействия офтальмоскопически отмечали сужение артерии, расширение, извитость и напряжение пораженной вены; вдоль сосудистой аркады — множественные интраретинальные штрихообразные кровоизлияния; отек перипапиллярно по ходу сосудистой аркады и в центральной зоне сетчатки; границы диска зрительного нерва слегка смазаны за счет отека.

К первым суткам количество геморрагий увеличилось, отмечалось большое число экстравазатов вокруг пораженного сосуда, отек тканей усиливался. На 3-и сутки число геморрагий и экстравазатов уменьшалось, отек тканей нарастал и достигал пика. Тромбированная ветвь была полнокровной, имела патологическую извитость, четкообразность, темную окраску, отмечалось появление микроаневризм, расширение капиллярной сети.

К 7-м суткам наблюдали дальнейшее уменьшение геморрагий и экстравазатов, вена сохраняла патологическую извитость, неравномерный калибр и темную окраску, соответствующая артерия имела прямолинейный ход, была сужена, отмечался симптом «серебряной проволоки», отек тканей уменьшился.

К 14-му дню кровоизлияния частично рассасывались, однако отек сетчатки над пораженной аркадой и центральной зоной сохранялся, что подтверждалось данными ОКТ.

После энуклеации результаты были подтверждены при макромикроскопическом препарировании глаз животных (рис. 1).

По данным флуоресцентной ангиографии на 1 сутки после моделирования выявлялось отсроченное заполнение контрастом окклюдированного венозного сосуда по сравнению с другими ветвями ЦВС, кровоток в поврежденном сосуде был резко затруднен, в области формирования тромба сосудистая стенка прокрашивалась контрастным веществом, отмечалось удлинение венозной перфузии, неравномерное контрастирование вен.

К 3-м суткам окклюдированный сосуд не заполнялся контрастом и выглядел темным, тогда как остальные ветви ЦВС были заполнены флюоресцеином, отмечалось сужение артерий, отсутствие нормального ветвления. В бассейне пораженного сосуда отмечалось отсутствие перфузии в капиллярах сетчатки, на границах зон ишемии капилляры были резко расширены и имели вид «обрубков», что особенно хорошо проявлялось на 7-е сутки наблюдения. В этих же зонах выявлялись капиллярные аневризмы, отмечался выход флюоресцина за пределы сосуда. В поздних фазах наблюдался гиперфлюоресценция ДЗН и в зонах отека сетчатки, перфузия в перифовеолярных капиллярах была нарушена.

По данным ОКТ в 1-е сутки отмечалось увеличение толщины сетчатки на 60-70 мкм — в среднем до 199 мкм (толщина интактной сетчатки — до 132 мкм), определялись участки серозной отслойки нейроэпителия парапалиллярно (высотой до 357 мкм), а также множественные преретинальные и интраретинальные кровоизлияния. При исследовании на 3-и сутки зон экссудативной отслойки нейроэпителия выявлено не было, однако сохранялся диффузный отек сетчатки (высотой до 190 мкм). На 7-е сутки после эксперимента происходила полная резорбция отека. Через 2 недели начинал формироваться неравномерно пигментированный хориоретинальный атрофический очаг.

Результаты морфологических исследований. На первые сутки в гистологических препаратах отмечали выраженный отек ДЗН и перипапиллярных участков сетчатки, полнокровие всех сосудов этой зоны, способствующее агрегации форменных элементов крови с явлениями сладж-синдрома. В поверхностных венулах наблюдали значительное повышение проницаемости сосудистой стенки, что привело к диапедезным кровоизлияниям без нарушения целостности сосудов. Свободные эритроциты оседали с формированием мелких кровоизлияний в кортикальных слоях стекловидного тела глаза, но основная масса их пропитывала сетчатку, усугубляя ее структурные нарушения (рис. 2).

К 3 суткам явления отека нарастали, особенно он был выражен в начальном отрезке зрительного нерва, но кровоизлияния носили очаговый поверхностный характер, в основном в слое нервных волокон перипапиллярной сетчатки. Сладж-синдром перешел в тромбоз крупных сосудов, в ЦВС на месте разрушенного эндотелия отмечали отложение фибрина, скопление лейкоцитов с формированием пристеночного «красного» тромба из-за обильного пропитывания эритроцитами.

В венулах тромбирование было неравномерным, было выявлено чередование с сохранением просвета сосуда и появлением в стенках «сосудистых почек» — развитие неоваскуляризации (рис. 3).

К 7 суткам количество новообразованных сосудов увеличивалось.

На фоне неравномерного тромбирования и частичной облитерации мелких сосудов на внутренней поверхности сетчатки они сохранялись в ее толще, особенно в отечной части слоя нервных волокон оптикоганглионаров «зрительной лучистости» вблизи ДЗН. Недосформированность стенки новообразованных сосудов приводила к появлению мелких диапедезных экстравазатов (рис. 4).

По истечении двух недель пролиферативные процессы сменялись инволютивными. Отмечено сохранение неравномерной отечности, очаговый глиоз сетчатки, замещение фиброзной тканью участков деструкции оболочек и зрительного нерва с тенденцией к формированию хориоретинального рубца.

Обсуждение

Модели тромбозов ветвей ЦВС обычно создавали при помощи высокоинтенсивной лазеркоагуляции и изучали на них вопросы патогенеза и ангиогенеза, а также разрабатывали некоторые методы лечения этой патологии [13-16]. Однако процесс создания этих моделей сопровождался высоким риском интравитреальных кровоизлияний, получить тромбоз ветви вены удавалось лишь в 50% случаев, кроме того, он носил преходящий характер. Создание моделей с использованием хирургических методов также сопровождалось осложнениями (выраженная экссудация, отслойка сетчатки, интравитреальные геморрагии) и требовало высокой квалификации хирурга [17, 19].

На наш взгляд, для создания модели тромбоза ветви ЦВС целесообразно использовать фотодинамический эффект, основой которого выступает индуцированное фотохимическое повреждение клеток эндотелия сосудов, приводящее к стазу и агрегации клеток с последующей окклюзией [10, 18]. Исходя из этого, получение тромбоза с использованием фотодинамического воздействия является патогенетически обоснованным в сравнении с ранее существующими методиками, так как механизм формирования тромба в естественных условиях связан именно с повреждением эндотелиальных клеток без нарушения целостности сосудистой стенки.

При проведении фотодинамического воздействия ключевым моментом является выбор ФС [5, 6, 12].

Наиболее перспективными являются отечественные препараты хлоринового ряда. Данные ФС отличаются высокой фотодинамической активностью в малых дозах, высоким контрастом накопления в тканях, низкой фототоксичностью, быстрой элиминацией из организма.

В наших исследованиях мы получили фотоиндуцированную модель, что офтальмоскопически проявлялось картиной тромбоза ветви ЦВС уже в первые сутки после воздействия. В течение следующих дней картина нарастала и достигала пику к третьему дню. Затем наблюдалось частичное рассасывание кровоизлияний с формированием микроаневризм. На всех сроках наблюдения отмечался отек сетчатки различной степени выраженности.

Наличие отека сетчатки вокруг ДЗН и в зоне проекции макулы подтверждалось методом ОКТ. Следовательно, клиническая картина полученной модели полностью соответствует клиническим проявлениям тромбоза ветви ЦВС, что указывает на адекватность и легковоспроизводимость полученной модели.

Ангиографически показано нарушение кровотока в поврежденных сосудах, а к 3-м суткам — полное отсутствие их контрастирования. Отмечается прокрашивание окружающих тканей, что указывает на отек сетчатки, а в последующем — наличие темных зон ишемии сетчатки и формирование микроаневризм. Таким образом, ангиографическая картина полученной модели подтверждает формирование тромба в зоне фотодинамического воздействия, что также свидетельствует об адекватности полученной модели.

Гистологически также подтверждено тромбообразование в ЦВС с динамическими особенностями этого процесса. Уже на первые сутки были отмечены предрасполагающие факторы (повреждение эндотелия, сладж-синдром, повышенная проницаемость сосудистой стенки, отек), способствующие агглютинации тромбоцитов и коагуляции фибриногена. Далее усиливалось пристеночное внутрисосудистое прикрепление тромба, отмечено появление дополнительных фиброзных структур, оседание на них форменных элементов крови, все больше перекрывающих просвет сосуда. Эти процессы сопровождались отеком и ишемическими изменениями в близлежащих оболочках с компенсаторным развитием неоваскуляризации. Данная морфологическая картина полностью подтверждала наличие тромба, формирование и строение которого соответствует патогенезу образования тромба в естественных условиях.

Заключение

Посредством офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, флуоресцентной ангиографии и гистологических исследований доказано, что полученная нами модель является моделью тромбоза ветви ЦВС. Достоинствами этой модели выступают дозируемость, адекватность, легковоспроизводимость, малотравматичность и патогенетическая обоснованность. Кроме того, методика отличается своей относительной неинвазивностью, что также является ее достоинством.

Метод дозированного и избирательного фотодинамического воздействия позволит моделировать исходы структурных изменений в глазном яблоке при тромбозе ЦВС: компенсировать это состояние, вызвав реканализацию тромба, или необратимостью процессов привести к субатрофии глаза, что требует расширения задач эксперимента.

Мы полагаем, что использование данной модели является перспективным и целесообразным при создании и изучении новых методик лечения тромбоза ветвей ретинальных вен, а также для изучения различных вопросов патогенеза данного заболевания.


Страница источника: 54

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru