Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Кератэктазия представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, а также одно из наиболее тяжёлых осложнений рефракционной хирургии роговицы, характеризующееся её истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, а при далекозашедшем процессе — помутнением и рубцеванием, приводящим к значительному снижению остроты зрения, развитию астигматизма высокой степени и непереносимости контактной коррекции [1, 20]. Кератэктазии принято делить на первичные (кератоконус, прозрачная периферическая дегенерация роговицы) и вторичные (развившиеся после травм, операции ЛАСИК, сквозной кератопластики и т.д.) [11, 14, 21]. К современным методам лечения кератэктазий относят: коррекцию жёсткими контактными линзами, перекрёстное связывание роговичного коллагена с использованием УФ-излучения и рибофлавина (кросслинкинг), интрастромальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов, глубокую переднюю послойную кератопластику, а также трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию (ФРК) [1, 7-9, 14, 19].

Полимерные имплантаты в лечении кератоконуса начали использоваться с 1995 г., когда P. Ferrara предложил оригинальную модель, представляющую собой сегмент кольца (рис. 1), и методику имплантации [15]. Последняя заключалась в выполнении разреза в сильном меридиане роговицы, определенном по данным кератотопографии, формировании по обе стороны от разреза дуговых тоннелей и введении в них 2-х имплантатов. В последующие годы появился ряд модификаций как самих сегментов, так и методов их введения и позиционирования. Следует констатировать, что в настоящее время поиск оптимальных подходов к хирургии кератэктазий, включающий совершенствование методик выполнения оперативных вмешательств, продолжается.





Цель

Оценить эффективность лечения парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии.





Материал и методы

В общей сложности прооперировано 84 пациента (120 глаз) с кератоконусом II-й (n=50 глаз) и III-й стадии (n=50 глаз), краевой прозрачной дегенерацией роговицы (n=10 глаз) и вторичной ятрогенной кератэктазией, возникшей после операции ЛАСИК (n=10 глаз).

Всем пациентам была проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза». Указанный сегмент выполнен из ПММА, имеет полукруглую форму сечения, длину 160° по дуге окружности, внутренний и внешний диаметры составляют 5,0 и 5,6 мм соответственно. Толщина сегментов — от 150 до 300 мкм с шагом в 50 мкм. Особенность нашей методики операции заключалась в том, что имплантат располагали концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии, симметрично относительно прямой, проведенной через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии (рис. 2)1.

Техника операции: под местной капельной анестезией отмечали оптический центр, 5 и 7 мм зоны роговицы, и определяли место разреза роговицы с помощью градуированного кольцевого отметчика (кольцо Мендеса) в соответствии с кератотопограммой. Дозированный алмазный нож выставляли на величину, соответствующую 80% толщины дией кератоконуса, по данным рефрактометрии, уменьшился в среднем на 3,25±1,9 дптр, сферический — на 5,2±1,8 дптр (рис. 5). При этом у пациентов с III-й стадией кератоконуса изменения были выражены в большей степени, в частности величина астигматизма изменилась на 5,0±1,2 дптр, сферы — на 6,1±1,7 дптр. В группе пациентов со вторичной кератэктазией после операции ЛАСИК сферический компонент рефракции уменьшился в среднем на 4,25±1,8 дптр, цилиндрический — на 3,1±1,5 дптр. Выраженное ослабление рефракции наблюдали также и в группе пациентов с периферической дегенерацией роговицы, в ней сферический компонент уменьшился на 4,1±0,9 дптр, а цилиндрический — на 6,0±1,8 дптр (рис. 6). Сходную динамику показателей рефракции отмечали и при анализе кератотопограмм оперированных пациентов. При этом было очевидно, что максимальная величина преломления роговицы в сильном меридиане (max D), по сравнению с дооперационными данными, значительно уменьшилась, оставаясь стабильной на протяжении всего периода наблюдения (рис. 7). Среди находок, сопутствующих ослаблению рефракции сильного меридиана, отмечали усиление рефракции слабого меридиана, уплощение центральной зоны роговицы и сокращение площади зоны эктазии.

Обратило на себя внимание, что уже в первый день после операции толщина роговицы в ее центральной зоне, во всех исследуемых группах, значительно увеличилась. Данный факт мы связывали с отёком роговичной ткани как реакции на хирургические манипуляции. В течение первого месяца толщина роговицы постепенно уменьшалась, и уже к третьему месяцу достигала значений, остававшихся стабильными в течение всего дальнейшего срока наблюдения (рис. 8). Следует отметить, что финальный средний полученный показатель центральной пахиметрии превышал дооперационные значения на 12,53±3,8 мкм (p<0,001). Объяснить выявленную закономерность мы можем, лишь предположив перераспределение коллагеновых фибрилл, а именно их смещение из парацентральной зоны роговицы (диаметром 5-7 мм) по направлению к центру в результате биомеханического воздействия интрастромального имплантата.

При конфокальной микроскопии роговицы нами выявлено уменьшение количества и сглаживание контуров супраэндотелиальных складок стромы в сравнении с дооперационными данными (рис. 9). Также констатировали выраженную фибропластическую реакцию в зоне имплантата и уплотнение выше и ниже лежащих слоев стромы (рис. 10).

Данные находки оставались стабильными и не претерпевали изменений на протяжении всего периода наблюдения.

Из осложнений в отдаленные послеоперационные сроки (больше 1 года) нами отмечены 2 случая инфекционного кератита. Также наблюдали протрузии сегмента (3 случая), которые развились в сроки 3, 5 и 6 мес. после операции соответственно. Данная проблема, по нашему убеждению, была связана с поверхностной имплантацией сегментов и развилась у пациентов, которых оперировали в начальный период освоения и отработки техники операции. Во всех трёх случаях была произведена реимплантация сегмента в более глубокие слои роговицы. Операции и послеоперационный период у этих больных протекали без особенностей.





Обсуждение

При использовании классической методики интрастромальной кератопластики (ИСКП), по данным разных авторов, показатели кератометрии уменьшаются в среднем на 2,5-4,1 дптр, а сфероэквивалент — на 2,3-5,5 дптр. Известно также, что у 59-87% пациентов улучшение остроты зрения составляет 2 строки и более [3-5, 10, 11, 13, 16, 17, 22, 23].

В нашей клинике накоплен определенный опыт использования ИСКП по оригинальной методике, предложенной доктором Ferrara P.

Проанализированы и опубликованы данные более 100 операций у пациентов с кератоконусом I-III стадии по Amsler, что позволило констатировать возможность достижения достаточно высоких рефракционных результатов уже в раннем послеоперационном периоде [2, 6].

Наблюдение за данной группой пациентов в отдалённые сроки позволило выявить у некоторых из них характерный паттерн на кератотопограмме, который был назван нами «феноменом затекания». Последний диагностируется в том случае, когда в зоне эктазии между сегментами обнаруживают участок роговицы каплевидной формы с высокой преломляющей силой в виде стекающей капли (рис. 11). Наличие «феномена затекания» расценивалось как свидетельство прогрессирования кератоконуса в результате неоптимального расположения сегментов, не перекрывающих зону наибольшей кератэктазии.

Несмотря на казуистический характер, данные клинические наблюдения натолкнули авторов данной работы на мысль о целесообразности имплантации всего лишь одного сегмента и расположении его таким образом, чтобы максимально перекрыть вершину истонченной роговицы. Помимо этого, использование одного сегмента обладает дополнительными преимуществами уменьшения площади расслаивания стромы роговицы, что сопровождается снижением операционной травмы и позволяет сократить время операции.

В то время как эффективность ИСКП в лечении кератоконуса не подвергается сомнению большинством исследователей и речь идет лишь о путях дальнейшего повышения эффективности операции и обеспечении ее долгосрочной результативности, то лечение краевой дегенерации роговицы с использованием данного метода, напротив, многим представляется неоднозначным. Данные о первом успешном опыте применения роговичных сегментов для лечения данной патологии появились лишь в 2003 г. [21], при этом использовалась традиционная технология с использованием 2-х сегментов. Несмотря на это, по мнению ряда авторов, улучшение как корригированной, так и некорригированной остроты зрения может составить 1-5 строк, уменьшение сферического компонента рефракции — от 3,0 до 5,0 дптр, а цилиндрического — от 4,0 до 10,0 дптр [3, 12, 18, 19, 21].

В оперированной по нашей оригинальной методике группе больных с краевой дегенерацией роговицы получены результаты, сравнимые с вышеприведенными. Так, сферический компонент рефракции в данной группе уменьшился на 4,1±0,9 дптр, а цилиндрический — на 6,0±1,8 дптр. Некорригированная острота зрения увеличилась в среднем на 3 строки, а корригированная — на 4.

Учитывая сложную исходную ситуацию у таких пациентов, что связано с высокой степенью аметропии и нерегулярностью формы роговицы, не позволяющей им достичь максимальной НКОЗ, превышающей 0,1, полученные нами послеоперационные результаты можно оценивать как позитивные.





Заключение

Основываясь на анализе литературных данных и совокупности полученных результатов, мы полагаем, что классическая методика с использованием 2-х сегментов оправдана в наибольшей степени у пациентов, на кератотопограмме которых сильный меридиан роговицы не совпадает с областью эктазии. Также можно считать данную методику обоснованной при наличии центральной эктазии. В остальных случаях считаем целесообразным использовать модифицированную технику с использованием одного сегмента, располагая последний таким образом, чтобы «перекрыть» им наиболее тонкую часть эктазированной роговицы.

Наблюдение за пациентами до 3-х лет после операции свидетельствует о том, что имплантация одного полимерного сегмента и его расположение в зоне эктазии не только останавливает прогрессирование заболевания, но и сопровождается снижением степени аметропии. Полученный опыт является основанием к проведению интрастромальной кератопластики по предложенной методике в лечении пациентов с кератэктазиями различного генеза.


Страница источника: 16

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru