Online трансляция


Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Чебоксары
25-26 августа 2017 года


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Результаты ленсвитрэктомии с имплантацией интраокулярной линзы при сублюксации хрусталика 3 степени или люксации хрусталика в стекловидное тело


1Кировская клиническая офтальмологическая больница
2Офтальмологическая клиника «Эксимер»

Одним из разделов офтальмохирургии, где применение микроинвазивных современных технологий ограничено, является сублюксация хрусталика III степени и люксация хрусталика в стекловидное тело.
К смещению хрусталика, как правило, приводят травмы глаза и дистрофические процессы, повреждающие цинновы связки [5-8, 1116, 20].
Согласно классификации Светловой О.В., Куглеева А.А. [13], сублюксации III степени соответствует следующая клиническая картина: передняя поверхность хрусталика значительно отстает от зрачкового края хрусталика; максимальный размер иридолентальной щели больше 2 мм; экватор хрусталика можно увидеть и при узком зрачке; иридофакодонез резко выражен; возможно наличие грыжи стекловидного тела.
Вывих хрусталика в стекловидное тело, согласно классификации Паштаева Н.П. [7, 8], может быть фиксированным (при наличии спаек между хрусталиком и сетчаткой, диском зрительного нерва, ресничным телом или внутри фиброзноизмененного стекловидного тела) или подвижным.
В результате смещения хрусталика происходит снижение зрения, возникает риск развития вторичных осложнений, таких как вторичная глаукома, отслойка сетчатки, вследствие чего сублюксация III степени и люксация требуют хирургического лечения.
Принципы операций, применяемых в этом направлении, заключаются в удалении хрусталика [7, 8, 12, 13, 16-21]. Существуют технологии вмешательств с использованием факоэмульсификации и задней закрытой витрэктомии. Так предложен метод хирургического лечения, предполагающий после проведения витрэктомии 20G введение в витреальную полость ПФОС, на поверхности которого смещенный хрусталик всплывает в пространство за радужкой [20, 21]. Далее его удаляют через широкий разрез роговицы петлей. Недостатком технологии является то, что в процессе операции формируется широкий разрез фиброзной капсулы, вследствие этого длительность вмешательства и его травматичность возрастают.
Также предложен метод факофрагментации хрусталика на поверхности ПФОС через роговичный доступ или трансцилиарно [20]. Но чрезмерная подвижность фрагментов и смещение их на периферию за радужку создают затруднение при использовании данного способа.
Еще одной серьезной проблемой является интраокулярная коррекция при отсутствии капсулы хрусталика. Наиболее оптимальным вариантом фиксации ИОЛ в данном случае считается имплантация заднекамерной линзы с транссклеральной шовной фиксацией опорных элементов в иридоцилиарной борозде [1-4, 6, 9-12, 17-22]. Но данная методика интраокулярной коррекции требует много времени на выполнение и сопровождается рядом специфических осложнений, основное из которых — кровотечение из поврежденных сосудов цилиарного тела или корня радужки.
Необходимо обратить внимание на выбор модели ИОЛ для транссклеральной фиксации. Дизайн ИОЛ должен обеспечивать соответствие размера линзы диаметру иридоцилиарной борозды, быть симметричным для простоты центрации и создавать хороший и стойкий контакт опорных элементов с иридоцилиарной зоной.


Цель
В связи с вышеперечисленными проблемами была поставлена задача проанализировать собственные результаты экстракции хрусталика и интраокулярной коррекции при сублюксации III степени и люксации в стекловидное тело.


Материал и методы
Группу составили 46 пациентов (46 глаз) в возрасте 27-66 лет (средний возраст — 56 лет), из них мужчины — 24 пациента, женщины — 22.
На 30 глазах была диагностирована сублюксация хрусталика III степени, подвижный вывих в стекловидное тело на 16 глазах.
Контузия глазного яблока стала причиной смещения хрусталика у 26 пациентов. На 20 глазах анамнестические данные о травме отсутствовали. Прозрачность хрусталика была сохранена на 8 глазах, в остальных случаях имела место катаракта: начальная — 18 глаз, незрелая — 14 глаз, зрелая — 6 глаз.
Из сопутствующих заболеваний глаза диагностировали: близорукость средней или высокой степени — 10 глаз, ранее прооперированная компенсированная глаукома — 12 глаз, псевдоэксфолиативный синдром — 20 глаз.
Данные о корригированной остроте зрения приведены в табл. 1.
Для удаления смещенного хрусталика применяли следующую технику операции.
После выполнения субтеноновой анестезии раствором лидокаина 2% на 10.00 и 2.00 в 4-х мм от лимба устанавливали порты 25G. Через парацентез роговицы на 6.00 вводили ирригационную канюлю для поддержания глубины передней камеры. Далее вводили в порты световод и витреотом и производили субтотальную заднюю закрытую витрэктомию. В ходе витрэктомии провоцировали отслойку задней гиалоидной мембраны, если она была не отслоена. Стекловидное тело в базальных отделах удаляли только в пределах зоны, доступной осмотру.
При выполнении данного этапа освобождали люксированный хрусталик от волокон витреума. При сублюксации III степени провоцировали полное смещение хрусталика.
На 11 глазах молодых пациентов и пациентов среднего возраста с неоформленным ядром хрусталик разрушали и аспирировали наконечником витреотома 25G. При этом использовали максимальный уровень аспирации (500 мм рт.ст.) и двойной линейный контроль управления аспирацией и частотой резов витреотома.
В случае плотного ядра хрусталика витреотомом удаляли капсульный мешок, кортикальные массы и часть эпинуклеуса. Далее извлекали порт, который находился по правую руку от хирурга и выполняли конъюнктиво-склеротомию копьевидным ножом 20G.
В прокол склеры вводили иглу ультразвукового наконечника 21G без ирригационного рукава и выполняли трансцилиарную факофрагментацию ядра. При минимально возможной мощности ультразвука в гиперпульсовом волнообразном подрежиме подсасывали ядро с поверхности сетчатки, выводили его в плоскость задней камеры. Пользуясь световодом как чопером, разламывали ядро на несколько частей.
Фиксированные на наконечнике в состоянии окклюзии фрагменты эмульсифицировали. Далее захватывали с поверхности сетчатки и постепенно удаляли остальные крупные части ядра. Мелкие остаточные фрагменты разрушали и аспирировали наконечником витреотома.
Далее обтюрировали порты заглушками, а если формировали склеротомию, то рану адаптировали швом.
Затем приступали к имплантации ИОЛ.
Применяли вариант транссклеральной фиксации опорных элементов линзы в иридоцилиарной борозде, предложенный Хоффманом, для репозиции люксированного блока «капсульный мешок + ИОЛ + внутрикапсульное кольцо» (Hoffman R., 2007).
Как правило, для проведения фиксирующей нити выбирали меридиан 2.00-8.00 для правого глаза или 4.00-10.00 для левого глаза.
В запланированных участках делали лимбальные насечки длиной 4-5 мм на глубину 1/2 толщины роговицы. Далее ножом-расслаивателем из насечки в направлении от лимба к своду формировали интрасклеральные карманы размерами 4×4 мм. Производили тоннельный разрез роговицы шириной 2,2 мм на 12 часах.
Следующим этапом проводили нить для фиксации: использовали полипропиленовую нить 10/0 с двумя прямыми иглами 16 мм длиной.
В проекции интрасклерального кармана на расстоянии 1-1,5 мм от лимба прокалывали склеру иглой «ab externo», иглу выводили в тоннель роговицы через зрачок. Протягивали нить и той же иглой прокалывали оболочки «ab interno» рядом с точкой первого вкола. В результате полипропиленовая нить оказывалась выведенной в тоннель в виде петли. Те же манипуляции с нитью выполняли в зоне диаметрально противоположного кармана. Затем одну петлю нити проводили через просвет картриджа «Монарх-С», извлекали ее из казенной части и фиксировали узлом к опорному элементу ИОЛ модели MA60MA или MA60AC (Alcon).
На наш взгляд, данные модели линз и подобные им обладают оптимальными характеристиками для имплантации в иридоцилиарную борозду с транссклеральной фиксацией: общий размер не менее 1212,5 мм, опорные элементы — классические незамкнутые С-образные, опорные элементы не должны быть массивными и в зоне контакта с сосудистой оболочкой иметь малый диаметр.
Линзу устанавливали в картридж опорным элементом с нитью вперед и имплантировали в переднюю камеру инжектором так, чтобы второй гаптический элемент оставался снаружи. Затем вторую петлю фиксировали узлом к свободному опорному элементу линзы. ИОЛ ротировали в заднюю камеру и центрировали натягиванием нитей. Отсекали иглу, в глубине кармана нити захватывали микрокрючком и концы полностью вытягивали наружу. Фиксацию заканчивали связыванием концов нити с погружением каждого этапа узла вглубь интрасклерального кармана.
Операцию заканчивали удалением портов, ирригационной канюли и гидратацией разрезов роговицы.


Результаты и обсуждение
В процессе витрэктомии и удаления хрусталика осложнений отмечено не было. Та особенность, что мы не применяли введение ПФОС, с одной стороны, создавала определенные преимущества, с другой — проблемы. Так, все мобильные фрагменты после удаления задней гиалоидной мембраны перемещались в центральную хорошо визуализируемую зону и были доступны для захвата и разрушения. Но при этом манипуляции частично выполнялись на поверхности сетчатки, что представляло определенный риск.
Наибольшая опасность возникала при фиксации фрагментов иглой ультразвукового наконечника, поскольку в этот момент значительно повышалась вероятность ирригационно-аспирационного дисбаланса и риск повреждения сетчатки.
Провокация люксации хрусталика при подвывихе III степени давала возможность контролировать его положение на протяжении всего этапа ленсэктомии.
При проведении фиксирующих нитей пункцию склеры выполняли четыре раза, причем делали это в зоне ориентировочного расположения иридоцилиарной борозды. В результате в 6-ти глазах (13%) развилось кровотечение из сосудов цилиарного тела или корня радужки, что потребовало проведения лаважа витреальной полости и временной тампонады путем поднятия емкости с ирригационным раствором.
Во время операции большое внимание уделяли контролю ВГД, так как этапы с использованием высокого уровня аспирации (витрэктомия, удаление хрусталика) сменялись отсутствием аспирационного компонента вообще (имплантация ИОЛ), а давление в камерах глаза поддерживалось постоянным потоком ирригационного раствора. Поэтому в ходе витрэктомии и фрагментации хрусталика высоту емкости с жидкостью устанавливали на отметке 70 см, а во время имплантации линзы стойку с раствором опускали до 20 см.
В раннем послеоперационном периоде у 8-и пациентов (17,4%) диагностировали внутриглазную гипертензию с умеренным повышением ВГД. Давление снизили назначением ?-блокаторов местно.
Экссудативную реакцию I степени наблюдали на 10-ти глазах (21,7%). Вторая степень реакции с легким отеком роговицы развилась на 4-х глазах (8,7%). На фоне местной и системной противовоспалительной терапии явления экссудации были купированы.
Через 6 мес. после операции у одного пациента (2,2%) развилась отслойка сетчатки на прооперированном глазу.
В ходе выполненной ревизии витреальной полости был обнаружен мелкий отрыв сетчатки от зубчатой линии вследствие выраженного пролиферативного процесса в зоне базиса стекловидного тела. После ослабления пролиферативных мембран и выполнения лазеркоагуляции вокруг разрыва операция была закончена газовой тампонадой витреальной полости. В дальнейшем рецидива отслойки сетчатки не возникло (срок наблюдения 1,5 года).
Процент потери клеток эндотелия составил 10±2%.
Результаты проверки максимальной корригированной остроты зрения: 1,0-0,8 — в 39,1%, 0,7-0,4 — в 47,8%, 0,1-0,3 — в 8,7%, менее 0,1 — в 4,4% через 1 мес. после операции.
Причинами зрения менее 0,4 у 6-х пациентов стали: возрастная макулярная дегенерация на 3-х глазах, макулярный отек сетчатки на 3-х других глазах.
В сроки послеоперационного наблюдения от 6 мес. до 3-х лет положение интраокулярных линз и функциональные результаты остаются стабильными.


Выводы
1. Трансцилиарная ленсвитрэктомия с имплантацией ИОЛ с транссклеральной фиксацией опорных элементов является эффективным методом лечения при сублюксации хрусталика III степени или люксации его в стекловидное тело.
2. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с сублюксацией хрусталика III степени или люксацией его в стекловидное тело указывает на необходимость усовершенствования технологии вмешательства с целью снижения риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений.


Страница источника: 9

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru