Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

К вопросу о клинике эндокринной офтальмопатии


1Центральная клиническая больница Российской академии наук
2Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий


¹ Центральная клиническая больница РАН,
² ГУ «Институт глазных болезней РАМН», г. Москва
  
  Известно, что клиника эндокринной офтальмопатии (ЭОП) чрезвычайно полиморфна. Клинический симптомокомплекс определяется спектром мишеней для аутоиммунной агрессии в орбите.
  
  Цель — анализ клинического полиморфизма эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса.
  
  Материал и методы. Материалом служили результаты проспективного рандомизированного исследования пациентов с болезнью Грейвса (БГ) и ЭОП, проведенных по Протоколу. Изучали естественное течение ЭОП на фоне лечения БГ. В Протокол было включено 148 пациентов (296 орбит). Возраст пациентов варьировался от 17 до 64 лет. Почти все пациенты были жителями различных регионов Российской Федерации: 61 % проживал в Москве, 14 % в Московской области, 23 % других регионах РФ, 2 % проживали за пределами РФ. Все пациенты были осмотрены офтальмологом и эндокринологом до лечения БГ и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев.
  Диагноз БГ устанавливали на основании анамнеза, осмотра, уровня тиреоидных гормонов (свТ4, свТ3), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител (АТ) к рецептору ТТГ (рТТГ), к тиреопероксидазе (ТПО), к тиреоглобулину (ТГ), УЗИ щитовидной железы. Офтальмологический осмотр включал: сбор жалоб, анамнеза, клиническую оценку ЭОП. Больных с ЭОП обследовали по единому алгоритму: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
  экзофтальмометрия по Гертелю, измерение глазной щели, лагофтальма, ретракции, эстезиометрия роговицы, оценка глазодвигательных функций по 9 направлениям, диплопию оценивали по шкале Гормана; эпителиопатию роговицы оценивали по тесту с флюоресцеином. Оценивали тяжесть (классификация NOSPECS) и активность ЭОП (шкала клинической активности CAS, CAS ≥3 указывала на активность).
  Визуализацию структур орбиты осуществляли с помощью мультиспирального компьютерного томографа (МСКТ) «Siemens Emotion 16». МСКТ орбит проводили до лечения и 12 месяцев спустя.
  
  Результаты и обсуждение. Установлено, что наряду с липогенной, миогенной и смешанной формой ЭОП в 26,5 % случаев (78 орбит) имело место увеличение слезной железы (СЖ). Клиникофункциональные и анамнестические данные пациентов с увеличенной СЖ (I группа) были проанализированы и сопоставлены с результатами обследования пациентов с ЭОП без увеличения СЖ (II группа, 218 орбит).
  Группы не различались: по стажу ЭОП, семейной наследственности по БГ, сахарному диабету и/ или другим аутоиммунным и аллергическим заболеваниям. Вместе с тем, рандомизация обеспечила некоторые межгрупповые различия по полу: мужчины болели в 3 раза чаще в I группе по сравнению со II группой. Средний возраст I группы оказался несколько моложе: для сравнения: Мср=42,11±2,73 мес. против 44,12±1,30 мес. — во II группе, что объясняло увеличение пропорции лиц старше 50 лет во II группе.
  Сбор анамнеза показал различия в характере жалоб, предъявляемых пациентами обеих групп.
  Пациенты I группы в 2 раза чаще (62 % против 32 %, р=0,0348) жаловались на рези и чувство песка в глазах, в 3,5 раза чаще у них возникали боли при движении глаз (22 % против 8 %, р=0,1423) и чувство тяжести за глазом (33 % против 12 %, р=0,0612).
  Несколько чаще они жаловались на двоение (55 % и 44 %, р=0,4), и снижение зрения (56 % против 18 %, р=0,0046).
  Балльная оценка качества зрения по опроснику GOQОL (EUGOGO) у пациентов I группы оказалась ниже, чем во II группе (р=0,0878). Увеличение объема СЖ приводило к более выраженной компрессии глазного яблока по вертикальной оси с формированием роговичного астигматизма, к изменению физиологического положения глазного яблока в орбите и смещению зрительной оси с развитием двоения (55 % против 44 % во II группе). У пациентов I группы почти в 3 раза чаще развивалось вынужденное положение головы (22 % против 8 %, р=0,1) за счет ограничения движения в сторону ипсилатерального антагониста, что при наличии асимметрии, приводило к возникновению диплопии. В течение 6–12 месяцев на фоне фиброза ЭОМ развивалось стойкое косоглазие, при этом, глаз, как правило, смещался книзу и внутри, соответственно, подвижность его кверху и кнаружи резко ограничивалась. Диплопия становилась постоянной и мучительной. Попытки подавить эту диплопию приводили к формированию вынужденного положения головы. В совокупности эти изменения существенно снижали качество зрения даже в отсутствие оптической нейропатии.
  Жалобы косметического плана среди пациентов I группы также были тяжелее и многочисленнее: увеличение СЖ приводило к более выраженному проптозу, смещению глазного яблока книзу-кнутри, к глазодвигательным нарушениям. У 56 % пациентов в латеральной части верхнего века визуализировалось опухолевидное образование, смещаемое вглубь орбиты при пальпации. В 3 раза чаще развилась асимметрия глазных щелей (22 % против 8 %, р=0,1). В I группе в 1,5 раза чаще встречалась гиперемия кожи периорбитальной области (56 % против 36 %, р=0,155) Отеки век выявлялись одинаково часто (56 % и 66 %), но интегральный показатель отека был достоверно выше в I группе (для верхнего века: Мср=0,92±0,06 против Мср=1,3±0,1, р=0,0087, для нижнего: Мср=0,94±0,15 и Мср=0,36±0,09, р=0,0005).
  В клинической картине I группы доминировали гиперемия и отек полулунной складки и слезного мясца (67 % против 20 %, р=0,0007). Интегральные показатели воспаления этих анатомических структур были в 3 раза выше: 1,56 против 0,56 (р=0,0005). Достоверно чаще развивались гиперемия (88 % против 40 %, р=0,0002) и хемоз конъюнктивы (76 % против 26 %, р=0,003). У пациентов I группы имело место более выраженное нарушение чувствительности роговицы (средний интегральный показатель: 0,27±0,1 против 0,66±0,15, р=0,1). Это отражало глубину нарушения нейросенсорной рефлекторной дуги между поверхностью глаза и СЖ. Увеличение СЖ сопровождалось дилатацией вен конъюнктивы (72 % против 46 %, р=0,073). Ширина глазной щели (ШГЩ) была достоверно выше в I группе, чем во II-й. (Для сравнения: Мср=12,5±0,4 мм и Мср=10,8±0,2 мм, р=0,0006), а лагофтальм встречался в 2 раза чаще (48 % против 24 %, р=0,2076). Средний проптоз в I группе был достоверно выше: Мср=20,9±0,5 мм против Мср=18,7±0,6 мм (р=0,04); а ретракция верхнего века достоверно чаще и сильнее (ср. интегральный показатель ретракции в I группе Мср=1,11±0,33 против Мср=0,32±0,14, р=0,039). Достоверной оказалась межгрупповая разница (p < 0,001) в показателях активности ЭОП по шкале CAS (в баллах): ср. интегральный показатель II группы составил 2,2±0,2, а аналогичный показатель I группы — 4,3±0,4 балла.
  Выявленный факт являлся дополнительным аргументом в пользу гипотезы аутоиммунного характера патологического процесса в слезной железе.
  В I группе ЭОП протекала тяжелее: интегральные показатели воспаления мягких тканей достоверно превышали аналогичные показатели II группы (Мср = 1,94 ± 0,3 и Мср = 1,24 ± 0,1 р = 0,0012), а средние интегральные показатели вовлечения роговицы в патологический процесс составили соответственно Мср = 1,2 ± 0,1 и Мср = 0,96 ± 0,03 (р = 0,04). Причем, частота развития различных форм эпителиопатий достигала 100 % случаев у пациентов 1 группы и в 78 % случаев в группе сопоставления (р = 0,0770). Это объясняется наличием интегральной взаимосвязи между поверхностными структурами глаза и СЖ. Межгрупповая разница при сравнении комплексной интегральной оценки тяжести также оказалась высоко достоверной (р = 0,0311). Нарушение цветовой контрастности в 6 раз чаще развивалось у пациентов I группы (39 % и 6 %, р=0,0029), хотя офтальмоскопически бледность ДЗН визуализировалась только в 22 % случаев (р = 0,1423). Среди пациентов I группы чаще развивались глазодвигательные нарушения в виде ослабления конвергенции (средний интегральный показатель составил 1,05±0,05 против 0,9±0,06, р=0,0751). Известно, что вовлечение ЭОМ сопровождается их отеком, инфильтрацией воспалительными и иммунокомпетентными клетками. В случае изолированного поражения ЭОМ может развиться девиация глазного яблока с отклонением от зрительной оси. Клинически это проявится косоглазием с углом девиации от 20 до 60°, отсутствием слаженной координации движений глазных яблок и недостаточностью конвергенции, ослаблением аккомодации. Средние показатели внутриглазного давления в I группе достоверно превышали аналогичные показатели второй группы: Мср = 20,3 ± 0,4 мм рт. ст. против Мср = 17,7 ± 0,4 мм рт. ст. (р = 0,0002). Выявленный факт может быть объяснен отчасти компрессией глазного яблока по вертикали увеличенной СЖ.
  Функциональные исследования СЖ показали снижение рефлекторного компонента слезопродукции (Ширмер II), что подтверждало вовлечение СЖ в патологический процесс. Достоверная межгрупповая разница в показателях пробы Норна свидетельствовала о тенденции к формированию синдрома сухого глаза у пациентов с увеличенной СЖ (р = 0,03).
  Таким образом, представленные клинические, инструментальные и функциональные данные позволяют выделить в самостоятельную клиническую форму ЭОП с увеличением СЖ. При этой форме, СЖ является органом-мишенью. Косвенным аргументом в пользу предлагаемой гипотезы может служить представленные статистические данные по выявленным корреляциям с активностью аутоиммунного процесса в орбите и тяжестью заболевания.


Страница источника: 515

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru