Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Витреоретинальные вмешательства при ретинопатии недоношенных


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан


ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Лечение отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных (РН) впервые было проведено 26 лет назад [18]. Вначале в лечении IV–V стадий РН использовали ленсвитрэктомию в сочетании с экстрасклеральным пломбированием. В настоящее время основным методом хирургического вмешательства является хрусталиксохраняющая витрэктомия [19].
  Однако, несмотря на удовлетворительный анатомический эффект операций (в среднем в 40–50 % случаев), функциональный результат при лечении V стадии РН остается минимальным или вообще отсутствует [11, 12]. Так, в результате проведенной ленсвитрэктомии на большом материале (70 глаз с 5-й стадией РН) улучшение анатомического положения сетчатки с частичным ее прилеганием получено в 10 % случаев, причем низкое предметное зрение было лишь у половины из них. Органосохранный эффект операции достигнут в большинстве (70 %) наблюдений [13]. Эти данные согласуются с опытом зарубежных клиник. Ведущий офтальмохирург в области оперативного лечения рубцовых стадий РН профессор Т. H irose (центр коррекции зрения у детей г. Бостон, США), который имеет самый большой в мире практический опыт (прооперировано 400 глаз с IV–V стадией РН), указывает, что лишь в 40 % случаев достигнуто прилегание сетчатки, а функциональный результат (повышение остроты зрения) — минимальный [17]. Это связано не только с тем, что у многих пациентов с тяжелыми формами РН имеют место грубые витреоретинальные изменения и выраженные неврологические заболевания, протекающие с поражением на протяжении всего зрительного тракта, но и с используемой техникой оперативного вмешательства. Поэтому хирургия стекловидного тела и отслойки сетчатки, с точки зрения зрительной реабилитации, при V стадии РН признается полезной не всеми офтальмологами [7, 11, 12].
  Применение витреоретинальных операций в лечении тяжелых форм РН показано на V стадии, в основном, с органосохранной целью. При этом можно достигнуть хорошего анатомического эффекта, избежать осложнений терминальных стадий ретинопатии недоношенных — вторичной глаукомы, бельма роговицы, субатрофии глазного яблока, сохранить глаз и даже в некоторых случаях создать предпосылки для частичного восстановления зрения [2, 4]. Операции при РН V стадии приводят к улучшению анатомических результатов в 30 % случаев [14]. Пациентам с V стадией ретинопатии недоношенных производится ленсвитршвартэктомия, витршвартэктомия по классической методике [3]. Модифицированная методика, транссклеральный доступ в 0,5–1,5 мм от лимба с подшиванием ирригации, ленсэктомия (если не проведена ранее), выделение и удаление плотной ретролентальной мембраны при помощи интраокулярных микропинцетов и микроножниц, тотальная витрэктомия, швартэктомия, мембранопилинг и, по необходимости, высокочастотная эндокоагуляция новообразованных сосудов позволяет не только достоверно улучшить анатомические результаты витреальных операций по поводу V стадии РН, но и снизить риск интраоперационых осложнений [4].
  В рубцовом периоде РН медленно, но неуклонно прогрессирует пролиферативный компонент. Необходимо акцентировать внимание детских офтальмологов на своевременную диагностику и целенаправленное лечение выявленной патологии для профилактики слепоты и слабовидения у данной категории пациентов [6].
  Предупреждение и лечение поздних (IV В и V ) стадий РН остается острой проблемой витреоретинальной хирургии и детской офтальмологии, вызывая дискуссию о целесообразности радикального хирургического лечения, сроков и этапов его проведения и преодоления возникающих осложнений.
  Заманчивым остается стремление к выполнению витрэктомии в максимально ранние сроки, до формирования жесткой фиксации складок сетчатки на периферии и отслойки в виде вулкана и закрытой воронки, обещающее лучшие функциональные результаты. Однако, тяжелые осложнения, кровоизлияния, экссудация, усиление пролиферативного процесса и инкурабельности состояния заставляют большинство авторов склониться к проведению эндовитреального вмешательства вне активной фазы РН.
  Главными причинами неудач операции при РН являются: формирование разрывов во время операции и отверстий в сетчатке после операции как следствие ее истончения и растяжения, массивные кровоизлияния в послеоперационном периоде, усиление пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) вследствие выраженной активности процесса.
  Функциональные исходы не всегда соответствуют видимому расправлению сетчатки или существенному улучшению её рельефа. Важным элементом хирургического вмешательства является технически сложное освобождение из мембранно-фиброзной фиксации концентрических складок сетчатки на крайней периферии. Стихание пролиферации (активности ПВР) в последующем позволяет без избыточного растяжения (и истончения) расправляться сетчатке в задних отделах глазного яблока, особенно при успешном удалении мембран и тяжей, фиксирующих концентрические, звездчатые и меридиональные складки сетчатки вплоть до заднего полюса.
  Интересен подход к использованию двух- и трехпортовых доступов при выполнении витреоретинальных вмешательств. Хотя работа на периферии и разделение-удаление мощных эпиретинальных структур во всех отделах требует бимануальной техники в условиях регулируемого внутриглазного давления и достаточного освещения, обеспечивающего надежный визуальный контроль, единства в выборе доступа нет. Практически большинство авторов рассматривают как успешный исход расправление истонченной сетчатки только в заднем полюсе, хотя такое состояние не позволяет надеяться на восстановление (развитие) высоких функций и не может считаться устойчивым. Важным элементом улучшения исходов и прогноза является торможение активности процесса в 4 стадии, причем эффективным может быть использование лазерных технологий.
  Использование метода витреоретинальной хирургии с многоэтапным подходом перспективно для восстановления зрительных функций в лечении IVВ и V стадий РН. Функциональные исходы уступают анатомическим, характеризующим расправление сетчатки. Это связано с изменениями зрительного нерва, дегенеративными изменениями ретины и других структур [1].
  При отслойке сетчатки у детей с РН IV–V стадиями используют различные методы оперативного вмешательства: эписклеральный циркляж, ленсвитрэктомия, ленссберегающая витрэктомия. Лучший исход получен при проведении крио-лазеркоагуляции сетчатки до операции [8,16]. С другой стороны, термическое поражение сетчатки при многочисленных коагулятах приводит к резкому увеличению субретинальной экссудации, служит стимулом роста новообразованных сосудов и стремительных вулканообразных отслоек сетчатки с формированием высоких складок, что затрудняет проведение витрэктомии и ухудшает течение послеоперационного периода вследствие геморрагических осложнений [8].
  Были проанализированы результаты витрэктомии ленссберегающей и с ленсэктомией при РН IVВ стадии. Визуальные данные были лучше в группе ленссберегающих витрэктомий. Прилегания сетчатки удалось достигнуть в среднем в 73,2 % случаев (при ленсвитрэктомии — 71,8 %, при ленссберегающей витрэктомии — 75 %). Сохранение собственного хрусталика позволяет предотвратить стойкое снижение зрения [5, 15].
  У больных, перенесших РН, отдаленные наблюдения являются решающими, поскольку необходимы своевременная диагностика осложнений регрессивного периода РН (в том числе нарастающих витреоретинальных нарушений), а также применение адекватных экстрасклеральных и эндовитреальных методов хирургического лечения отслойки сетчатки.
  Использование витреоретинальных вмешательств (витрэктомия, ленсвитрэктомия, эндолазерная ретинопексия) позволяет у большинства больных стабилизировать или улучшить зрительные функции.
  Наличие РН подразумевает пожизненное, активное наблюдение за больным [9,10].
  Ранние хирургические операции с применением высокотехнологичных методик позволяют существенно влиять на исход активного процесса РН с развитием высокой остроты зрения. Поэтому основные усилия при лечении РН должны быть направлены на раннюю диагностику отслойки сетчатки и своевременно проведенное витрэктомическое вмешательство [8].
  


Страница источника: 401

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru